Lampiran 1 : Surat Kepala BPSDM

Provinsi DKI Jakarta

Nomor 196/-084.16
Tanggal 19 Januari 2022

JADWAL PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN 111

DENGAN METODE BLENDED LEARNING TAHUN ANGGARAN 2022*

No. Kegiatan Waktu Tempat Keterangan

1. Pengarahan Selasa, 25 Zoom Meeting  Pakaian PDH masing-masing instansi peserta
dan Registrasi Januari 2022  Berkas administrasi :
Pukul 14.00 Link : a. SK CPNS
bit.ly/pengaraha b. Surat Pernyataan Kesediaan
nlatsar250122 c. Surat Ket. Sehat dari dokter pemerintah
d. Surat tugas dari kepala SKPD (tanda tangan
Passcode : Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama/ eselon II)
250122 e. Surat Persetujuan sebagai mentor
f. Pas foto formal latar belakang merah uk. 4x6
(2 lembar)
 Berkas administrasi (poin a-f) berupa soft copy
dikumpulkan secara kolektif melalui ketua kelas
pada tanggal 12 Februari 2022. Dikirimkan melalui
email: latsardki2022@gmail.com, dengan judul
email : Berkas Gol III Angkatan 111 Tahun 2022.
 Bekas adminsitrasi (poin a-f) berupa hard copy
dikumpulkan secara kolektif melalui ketua kelas
setelah periode distance learning s.d sebelum
periode klasikal.
 Penilaian Sikap Perilaku dan Rekapitulasi Nilai
Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas
(PKTBT) berupa soft copy dan hard copy yang
disertai surat pengantar dari Kepala SKPD
dikumpulkan secara kolektif melalui ketua kelas
pada periode klasikal (lampiran 5 dan 6).
 Ketentuan detail berkas administrasi akan
disampaikan pada kegiatan pengarahan.
2. Pembukaan Kamis, 27 Zoom Meeting  Kemeja putih lengan panjang, celana/rok panjang
Januari 2022 hitam, dasi hitam, kerudung putih (bagi peserta
Pukul 09.00 berkerudung), sepatu hitam dan lencana KORPRI
3. Pembelajaran 14 Februari Zoom Meeting  Pakaian saat pembukaan
Distance s.d 11 Maret  Peserta harus dibebastugaskan saat pembelajaran
Learning 2022 daring secara langsung (synchronous) dan dapat
(e-learning) dibebastugaskan saat pembelajaran daring secara
4. Pembimbingan 4 Februari Zoom Meeting tidak langsung (asynchronous) dengan
Rancangan 2022 dan memperhatikan beban pembelajaran, sesuai
Aktualisasi 1 10 Maret dengan Keputusan Kepala Lembaga Administrasi
dan 2 2022 Negara Nomor: 13/K.1/PDP.07/2022.
5. Seminar 14 Maret Zoom Meeting
 Pakaian saat pembukaan
Rancangan 2022
 Mentor wajib hadir
Aktualisasi
6. Muatan Teknis 9 Mei s.d 13 Zoom Meeting  Pakaian saat pembukaan
Subtansif Mei 2022  Peserta harus dibebastugaskan saat pembelajaran
Lembaga daring secara langsung (synchronous) sesuai
(MTSL) dengan Keputusan Kepala Lembaga Administrasi
Negara Nomor:13/K.1/PDP.07/2022.
7. Pembelajaran 17 Mei s.d 23 PPMKP Ciawi Selama diasramakan, peserta membawa:
Klasikal (tatap Mei 2022 Kementerian  Pakaian saat pembukaan
muka langsung/ Pertanian  Pakaian dan sepatu olahraga lengkap (3 set)
diasramakan) Jl. Raya  Perlengkapan dan pakaian selama di asrama
Pertanian (bebas dan rapi).
No.KM 11,  Perlengkapan ibadah.
Bendungan,  Obat-obatan.
Kec. Ciawi,
 Laptop
Kabupaten
Bogor, Jawa
Peserta harus dibebastugaskan saat pembelajaran
Barat klasikal sesuai dengan Keputusan Kepala Lembaga
Administrasi Negara Nomor: 13/K.1/PDP.07/2022.
No. Kegiatan Waktu Tempat Keterangan
8. Pembimbingan 23 Mei 2022 STIKes  Pakaian saat pembukaan
Praevaluasi Jayakarta  Tatap muka
Aktualisasi PKP, Ciracas,  Mentor wajib hadir pada seminar aktualisasi
9. Seminar 25 Mei 2022 Jakarta Timur
Aktualisasi

10. Review, 31 Mei 2022 Zoom Meeting  Pakaian saat pembukaan

Evaluasi dan
Penutupan
Pembelajaran
Klasikal
Keterangan(*): waktu dan tempat tentatif

Kepala BPSDM
Provinsi DKI Jakarta,

Mochamad Miftahulloh Tamary

NIP 197812131997111001
 Lampiran 2 : Surat Kepala BPSDM
Provinsi DKI Jakarta
Nomor 196/-084.16
Tanggal 19 Januari 2022

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Golongan III Angkatan … Tahun
2022. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ______________________________(dengan gelar)

NIP : __________________________________________
Pangkat (Gol.) : __________________________________________
Tempat Tugas : __________________________________________
Instansi : __________________________________________
Jabatan : __________________________________________
Nomor Urut : __________________________________________

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila di kemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia
dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .......................... 2022

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp10.000,-

Nama Peserta
NIP Peserta
 Lampiran 3 : Surat Kepala BPSDM
Provinsi DKI Jakarta
Nomor 196/-084.16
Tanggal 19 Januari 2022

SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI MENTOR PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN ...
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap (dengan titel : …………………………………………………………

kesarjanaan)
2. NIP : …………………………………………………………
3. NRK : …………………………………………………………
4. Pangkat/ Golongan : ...............................................................................
5. Jabatan : …………………………………………………………
6. Instansi : ………………………………………………………...
7. Alamat Instansi : ...............................................................................
………………………………………………………...
No. Telepon ....................... No. Fax .......................
No. HP. ..................................................................
Alamat E-Mail ........................................................

menerangkan bahwa benar sebagai atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Golongan III Angkatan … Tahun Anggaran 2022 dan
bersedia menjadi Mentor peserta atas nama:

1. Nama Lengkap (dengan titel : ………………………………………………………

kesarjanaan)
2. NIP : ………………………………………………………
3. NRK : ……………………………………………………....
4. Pangkat/ Golongan : ………………………………………………………
5. Jabatan : ………………………………………………………
6. Instansi : ………………………………………………………
............................................................................

Jakarta, .......................... 2022

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp10.000,-

Nama Mentor
NIP Mentor
 Lampiran 4 : Surat Kepala BPSDM
Provinsi DKI Jakarta
Nomor 196/-084.16
Tanggal 19 Januari 2022

RINCIAN TUGAS MENTOR/ ATASAN LANGSUNG PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III

Mentor adalah atasan langsung yang menjabat setara pejabat pengawas (eselon 4 atau
Subkoordinator), atau pejabat administrator (eselon 3) apabila di unit kerja tidak ada pejabat
pengawas (eselon 4 atau Subkoordinator). Khusus untuk mentor dari guru adalah kepala
sekolah dimana peserta ditugaskan.

Tugas Mentor/ atasan langsung melakukan pembimbingan langsung kepada peserta di

tempat kerja dan seminar aktualisasi, dengan rincian sebagai berikut:
1. Menjadi sumber inspirasi bagi peserta dalam membuat rancangan dan implementasi
aktualisasi.

2. Memberi bimbingan dan pengawasan kepada peserta secara profesional di tempat

kerja.

3. Memantau kemajuan/progress pelaksanaan tahapan implementasi aktualisasi sesuai

rancangan.

4. Melakukan intervensi bila peserta mengalami permasalahan dalam melaksanakan

kegiatan-kegiatan selama tahap implementasi aktualisasi.

5. Hadir pada seminar rancangan dan seminar akhir aktualiasi.

6. Memberi penilaian sikap perilaku dan penilaian penguatan kompetensi teknis bidang
tugas.

7. Memastikan area dan cakupan aktualisasi peserta pelatihan dapat membantu dalam
peningkatan kinerja organisasi.

8. Mempelajari dan mendalami rancangan aktualisasi peserta.

9. Menyetujui dan memberikan otorisasi kepada peserta untuk menyusun rancangan

Aktualisasi.

10. Memberi masukan penyempurnaan terhadap rancangan dan implementasi aktualisasi.

 Lampiran 5 : Surat Kepala BPSDM
Provinsi DKI Jakarta
Nomor 196/-084.16
Tanggal 19 Januari 2022

PENILAIAN SIKAP PERILAKU

Program : Pelatihan Dasar CPNS Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

Tahun Anggaran 2022
Nama Peserta : ___________________________________________________
NIP : ___________________________________________________
Unit Kerja : ___________________________________________________
SKPD : ___________________________________________________
Golongan : ___________________________________________________
Angkatan : ___________________________________________________

Aktualisasi dan PKTBT Total Nilai

(Instansi asal Peserta) Instansi
No. Nama Peserta
Kedisiplinan Kepemimpinan Kerjasama Prakarsa asal
30% 30% 15% 25% peserta
1 2 3 4 5 6 7
1
2

Keterangan:
 PKTBT adalah Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas.
 Total nilai dari Instansi asal Peserta dihitung dari jumlah nilai dikali bobot pada kolom 3 s.d. 6.
 Bobot penilaian oleh Instansi asal peserta 100%.
 Penilai adalah Pejabat Pembina Kepegawaian di Instansi asal Peserta (unit kerja yang menyelenggarakan
urusan di bidang pengelolaan sumber daya manusia aparatur).
 Disertai surat pengantar dari kepala SKPD

Jakarta, .......................... 2022

Penilai (Jabatan),

TANPA CAP

Nama Penilai (Mentor)

NIP Penilai
 Lampiran 6 : Surat Kepala BPSDM
Provinsi DKI Jakarta
Nomor 196/-084.16
Tanggal 19 Januari 2022

REKAPITULASI NILAI
PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

Program : Pelatihan Dasar CPNS Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

Tahun Anggaran 2022
Nama Peserta : ___________________________________________________
NIP : ___________________________________________________
Unit Kerja : ___________________________________________________
SKPD : ___________________________________________________
Golongan : ___________________________________________________
Angkatan : ___________________________________________________

Jenis
Penguatan
Strategi/ Jumlah
Standar Kompetensi Tujuan Mata Tempat
No. Metode JP/ Nilai
Kompetensi (Instansi Penguatan Pelatihan Pelaksanaan
Penguatan Hari
asal
Peserta)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
NILAI TOTAL (RATA-RATA)
NILAI AKHIR (%)

Keterangan:
 Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
 Kolom 2 diisi dengan standar kompetensi teknis bidang tugas yang harus dikuasai peserta dalam
melaksanakan tugas jabatan.
 Kolom 3 diisi dengan jenis penguatan kompetensi teknis bidang tugas dalam bentuk pelatihan klasikal dan/
atau pelatihan non klasikal.
 Kolom 4 diisi dengan tujuan diberikannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
 Kolom 5 diisi dengan strategi/ metode penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan sesuai
jenis pelatihan yang dipilih.
 Kolom 6 diisi dengan mata pelatihan/ materi pelatihan penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang
diberikan.
 Kolom 7 diisi dengan jumlah JP mata pelatihan/ materi pelatihan atau hari pelatihan yang diberikan kepada
peserta.
 Kolom 8 diisi dengan nama tempat diselenggarakannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
 Kolom 9 diisi dengan perolehan nilai setiap penguatan kompetensi untuk mencapai tuntutan standar
kompetensi.
 Pada baris NILAI TOTAL, kolom nilai diisi dengan rata-rata nilai penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
 Pada baris NILAI AKHIR, kolom nilai diisi dengan perolehan nilai rata-rata dikali bobot 15% pada Blended
Learning/ Distance Learning.
 Penilai adalah Pejabat Pembina Kepegawaian di Instansi asal Peserta (unit kerja yang menyelenggarakan
urusan di bidang pengelolaan sumber daya manusia aparatur).

Jakarta, .......................... 2022

Penilai (Jabatan),

TANPA CAP

Nama Penilai (Mentor)

NIP Penilai
 Lampiran 7 : Surat Kepala BPSDM
Provinsi DKI Jakarta
Nomor 196/-084.16
Tanggal 19 Januari 2022

EVALUASI SIKAP PERILAKU (KODE 012)

Evaluasi sikap perilaku pada Pelatihan Dasar CPNS memiliki peran dan posisi yang
strategis, dimana evaluasi sikap perilaku diberikan sebagai kontrol pembentukan sikap
perilaku sehari-hari yang harus ditunjukan peserta sesuai dengan tuntutan sikap perilaku
yang diharapkan muncul di tempat kerja sebagai wujud nyata bela negara. Proses
pembiasaan sikap perilaku tersebut yang menjadi dasar dari evaluasi sikap perilaku selama
berada ditempat pelatihan juga selama peserta melakukan agenda pembelajaran habituasi
ditempat kerja. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan evaluasi sikap perilaku
sebagai berikut :
1. Evaluasi sikap perilaku dimulai setelah peserta menyelesaikan pembelajaran agenda
sikap perilaku Bela Negara yang dilakukan oleh Tim Pendamping dengan melakukan
pemantauan terhadap sikap dan perilaku yang ditunjukan peserta selama Pelatihan di
tempat pelatihan dengan empat aspek penilaian yaitu: Kedisiplinan, Kepemimpinan,
Kerjasama, dan Prakarsa dengan bobot 5 (lima) persen.
2. Aspek kedisiplinan sekurang-kurangnya memuat sub aspek: jumah kehadiran dalam
setiap sesi pembelajaran, menjaga etika dan kesopanan, dan kepatuhan terhadap tata
tertib baik yang tertulis maupun yang tidak tertulis guna menjaga kelancaran
penyelenggaraan pelatihan.
3. Aspek kepemimpinan sekurang-kurangnya memuat sub aspek: obyektif dan tegas dalam
memberi instruksi dan/atau mengambil keputusan baik dalam posisi sebagai pengurus
kelas/kelompok atau sebagai bagian dari anggota kelas/kelompok untuk ikut serta
berkontsribusi demi kepentingan bersama, keinginan dan kemampuan membela
kepentingan bersama dan menunjukan rasa bertanggung jawab sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, dan memberikan contoh keteladanan seperti konsisten, adil,
jujur, tekun, dan rasional dalam setiap bidang kehidupan sebagai CPNS.
4. Aspek kerjasama sekurang-kurangnya memuat sub aspek: menujukan motif berperilaku
positif dalam menyelesaikan tugas bersama secara kooperatif, menujukan sikap
berperilaku menerima pendapat orang lain dalam melahirkan gagasan bersama secara
kritis, dan menunjukan sikap dan perilaku dalam membina keutuhan dan kekompakan
kelompok sebagai bentuk dukungan terhadap kelancaran penyelenggaraan pelatihan
dasar CPNS.
5. Aspek prakarsa sekurang-kurangnya memuat sub aspek: menunjukan kemampuan
mengajukan pertanyaan yang relevan, terarah, dan terukur kepada pengajar dan
penyelenggara atau kepada sesama peserta pada saat pembelajaran, kemampuan
menyampaikan gagasan atau ide secara kritis, konstruktif dan bermanfaat terkait dengan
tuntutan pembelajaran ataupun dalam rangka aktualisasi ditempat kerja, dan
kemampuan mengendalikan diri, waktu, situasi dan lingkungan sebagai bentuk dukungan
terhadap kelancaran penyelenggaraan pelatihan dasar CPNS.
6. Sub-sub aspek yang terdapat dalam 4 (empat) aspek penilaian sikap perilaku tersebut
dapat dikembangkan oleh pimpinan lembaga penyelenggara pelatihan terakreditasi guna
menambah kelancaran penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Penambahan tersebut
dengan memperhatikan kode sikap perilaku yang telah diatur dan berbagai ketentuan
yang mengatur tentang sikap perilaku PNS.
7. Penilaian sikap perilaku dilakukan setiap hari dengan menggunakan formulir atau catatan
penilaian yang telah ditetapkan, setiap pelanggaran dan kepatuhan yang ditunjukan
peserta mendapatkan perhatian khusus dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku.
8. Dalam rangka menjaga keberlanjutan penilaian sikap perilaku di tempat pelatihan, maka
pada saat off campus pembelajaran agenda habituasi, tim penilai sikap perilaku
penyelenggara pelatihan melakukan koordinasi dengan unit pengirim peserta untuk
melakukan penilaian sikap perilaku di tempat kerja dengan bobot 5 (lima) persen.
9. Penilaian sikap perilaku di tempat kerja dilakukan oleh tim penilaian sikap perilaku
instansi atau mentor, dibawah koordinasi unit yang membidangi pengelolaan SDM
Aparatur Instansi dengan menggunakan instrumen yang telah disusun di lembaga
penyelenggara pelatihan dasar CPNS atau dapat dikembangkan sendiri berdasarkan
kebutuhan unit organisasi.
10. Disamping penilaian sikap perilaku terhadap empat aspek penilaian sikap perilaku dan
subsub aspeknya, tim pendamping juga melakukan penegakan kode sikap perilaku yang
telah ditetapkan LAN dengan mewajibkan peserta pelatihan melakukan sikap perilaku
yang wajib ditunjukan dan melarang sikap perilaku yang tidak boleh ditunjukan di tempat
pelatihan, beserta sanksi yang telah ditetapkan oleh LAN.