LEMBAGA PENDIDIKAN

PAUD QUR’ANI JAMI’ATUL ABIDIN

Alamat : Jalan Kauman no 28, Krajan Barat RT 04/III Kelurahan Bergaslor, Kec. Bergas.
SemarangE-Mail : kbqurani@gmail.com No telp 085713034313

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan, Kebudayaan
Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Semarang

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD MAHSUN

Jabatan : Pengelola
Nama Lembaga : PAUD QUR’ANI JAMI’ATUL ABIDIN
Status Lembaga : SWASTA
Tahun Berdiri : 2011
Alamat : BERGASLOR RT 04 RW 03

Mengajukan usulan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan
Anak Usia Dini Swasta Tahap II Tahun Anggaran 2021. Berkenan dengan hal tersebut kami
menyatakan bahwa :
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan yang
disetujui sesuai dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku;
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan PAUD kami sesuai dengan
Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku;
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui yang
dibuktikan dengan kwitansi sesuai dengan aturan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;

Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas kertas bermeterai
sepuluh ribu rupiah, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Bergas, 16 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan,

(Muhamad Mahsun)
 PROFIL LEMBAGA
A. Identitas Satuan :
Nama Satuan PAUD : PAUD QUR’ANI JAMI’ATUL ABIDIN
Alamat Lengkap : BERGASLOR RT 4 RW 3

Tahun Berdiri Satuan PAUD : 2010

Jenis Program : KELOMPOK BERMAIN
Nama Pengelola : MUHAMAD MAHSUN
B. Program Layanan :
1. Data Anak :
Jumalah : 29 Anak
2. Layanan Program : KELOMPOK BERMAIN
3. Rencana Penggunaan Dana :

No Rencana Penggunaan Jumlah

1. Kegiatan Pembelajaran dan Bermain 3.600.000,-
2. Kegiatan Pendukung 3.300.000,-
3. Kegiatan Lainnya 1.200.000,-

Jumlah Total 8.100.000,-

C. Data Administrasi
1. Rekening Satuan
a. Nama satuan sesuai yang tercantum dalam rekening :
PAUD QUR’ANI JAMI’ATUL ABIDIN
b. Alamat satuan sesuai rekening :
BERGASLOR RT 4 RW 3
c. Nomor Rekening Bank :
3101042218
d. Nama Bank :
BANK JATENG CABANG BABADAN
2. NPWP
a. Nama Wajib Pajak
Bendahara PAUD QUR’ANI JAMI’ATUL ABIDIN
b. Nomor NPWP
00.815.818.0.000
D. Lampiran
1. Fotocopy rekening bank atas nama satuan PAUD
2. NPWP satuan

Bergas, 16 Oktober 2021

Pengelola PAUD QUR’ANI
JAMI’ATUL ABIDIN

MUHAMAD MAHSUN, S.Pd

 DATA PESERTA DIDIK

A. Identitas Satuan
Nama Satuan PAUD : PAUD QUR’ANI JAMI’ATUL ABIDIN
Alamat Satuan PAUD : BERGASLOR RT 4 RW 3
Jenis Program : KELOMPOK BERMAIN
Nama Pengelola : MUHAMAD MAHSUN

B. Data Anak
PEKERJAAN
NO NAMA PESERTA DIDIK USIA ORANGTUA

SWASTA
1 ABIANDRA KEANO IBNU AL 3 ETIK ARYANI
FARIZI

SWASTA
2 ABINAWA AMMAR 3 TRI NURCAHYANI
MAHANIPUNA TRINUGROHO

SWASTA
3 AHMAD SYAMIL 3 YULI NURHIDAYAH
HASANUDDIN

SWASTA
4 ALFANSYAKANDRA ANTA 3 ALFANSYAKANDRA
FRISTY ANTA FRISTY

SWASTA
5 ALFIANA SAYYIDA 3 TITIS INDRIYANI

SWASTA
6 ALYANA SOFYANI 3 DWI TRISNAWATI

SWASTA
7 AUDREY ANGGITA PUTRI 3 WAHYU ASIH
RUSTANTI

SWASTA
8 AZDHANIA ALFATHUNISSA 3 ERFINA INDRIASTUTI

SWASTA
9 AZRIL FAUZAN RASHYA 3 UMI MUNFATIKAH

SWASTA
10 DANIEL ZAKY ARKANTA 3 ERNI ISCANAH

SWASTA
11 FAIZATUL HUSNA MAULIDIA 3 FIDIYAH

SWASTA
12 FATIMAH LALITA AZ-ZAHRA 3 NAVIA KURNIYASARI

SWASTA
13 FATIMAH NUR MAULIDA 3 UTIK KHUSNUL
FAJRIAH

SWASTA
14 FAZILLA NUR AFIFAH 3 RIZKA UTAMI

SWASTA
15 HAFIZHAN RAFFA KHAIRY 3 LINDA WULAN
 OKTAFIANI

SWASTA
16 HANIF NUR ALIF KHAN 3 ULIN NI'MAH

SWASTA
17 KAYLA ADDINA 3 ISNA NURUN NAIM

SWASTA
18 KHALWA ZAHRA AROFAH 3 ANA MAS'UDAH
NURSALISAH

SWASTA
19 KHANSA ADELIA NAIFAH 3 ATIK AFIYATI

SWASTA
20 MAULANA AZRIL SAPUTRA 3 SITI CHOFIAH

SWASTA
21 MUHAMMAD ARBAB ZAINUL 3 SITI ZAHROH
ALAM

SWASTA
22 MUHAMMAD ARSYA LEVI 3 APRILIA
ABHINAYA RISKIYANAWATI

SWASTA
23 MUHAMMAD GIBRAN YUSUF 3 DIYAH ATIKA PUJI
ANIFALLAILA LESTARI

SWASTA
24 MUHAMMAD UMAR RYU AL- 3 FITRI RISMAWATI
HAKAM

SWASTA
25 ORLIN SAFA ROFIS 3 SUPRIYATI

SWASTA
26 SAFINATUL KAMILA QOLBI 3 HERMI MULYANI

SWASTA
27 SATYA LA'AL AKMAL 3 KOYINATUN WAIAH

SWASTA
28 SYAUQI AULIA AL GHIFARI 3 MULIMAH

SWASTA
29 WINDA PUTRI FATHARANI 3 TURTINAH

Bergas, 16 Oktober 2021

Pengelola PAUD QUR’ANI
JAMI’ATUL ABIDIN

MUHAMAD MAHSUN, S.Pd

)
 LEMBAGA PENDIDIKAN
PAUD QUR’ANI JAMI’ATUL ABIDIN
Alamat : Jalan Kauman no 28, Krajan Barat RT 04/III Kelurahan Bergaslor, Kec. Bergas.
SemarangE-Mail : kbqurani@gmail.com No telp 085713034313

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD MAHSUN

Jabatan : Kepala/Pengelola PAUD QUR”ANI JAMI”ATUL ABIDIN
Alamat : Krajan Barat RT 05/III Kelurahan Bergaslor, Kec. Bergas.

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua berkas pengajuan Dana Alokasi Khusus Nonfisik
Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Swasta Tahap II Tahun Anggaran
2021 yang dibuat adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Bergas, 16 Oktober 2021

Pengelola PAUD QUR’ANI
JAMI’ATUL ABIDIN

MUHAMAD MAHSUN, S.Pd

 YAYASAN JAMI’ATUL ABIDIN
KELURAHAN BERGASLOR KEC. BERGAS KAB. SEMARANG
Sekretariat: Jl Kauman no 28 Krajan Barat RT 05 RW 03
Kec. Bergas Kab. Semarang Email: jamiatulabidin@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.AMIN FAIZIN, S.H

Jabatan : Ketua Yayasan Jami’atul Abidin
Alamat : Pondansari RT 02 RW 2 Bergaslor

menyatakan bahwa pengelolaan dana Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Swasta Tahap II Tahun Anggaran 2021 diserahkan
kepada Pengelola / Kepala PAUD Qur’ani Jami’atul Abidin untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Bergas, 16 Oktober 2021

Ketua Yayasan Jami’atul Abidin

(H AMIN FAIZIN, S.H)

 LEMBAGA PENDIDIKAN
PAUD QUR’ANI JAMI’ATUL ABIDIN
Alamat : Jalan Kauman no 28, Krajan Barat RT 04/III Kelurahan Bergaslor, Kec. Bergas.
SemarangE-Mail : kbqurani@gmail.com No telp 085713034313

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

Sehubungan dengan penerimaan Dana Alokasi Khusus Bantuan Operasional Penyelenggaraan

Pendidikan Anak Usia Dini Swasta Tahap II Tahun Anggaran 2021, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : MUHAMAD MAHSUN, S.Pd

Jabatan : Pengelola PAUD Qur’ani Jami’atul Abidin
Alamat : Bergaslor RT 4 RW 3

menyatakan bertanggunjawab penuh atas penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Swasta Tahap II Tahun Anggaran 2021 yang
kami terima. Seluruh dana hanya akan kami gunakan untuk keperluan penyelenggaraan sebagaimana
yang tertuang dalam proposal. Jika ada penggunaan dana yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Bergas, 16 Oktober 2021

Pengelola PAUD QUR’ANI
JAMI’ATUL ABIDIN

MUHAMAD MAHSUN, S.Pd

 PENANGGALAN PADA PROPOSAL BOP PAUD

TAHAP II TAHUN 2021

Unsulan kepada Kepala

1 14 s/d 16 Oktober 2021
DISDIKBUDPORA

2 Profil Lembaga 14 s/d 16 Oktober 2021

3 Data Peserta Didik 14 s/d 16 Oktober 2021

4 RKAS 14 s/d 16 Oktober 2021

Surat Pernyataan
Pertanggungjawaban
5 14 s/d 16 Oktober 2021
ditandatangani Kepala
Sekolah/ Pengelola
Surat Pernyataan dari
7 14 s/d 16 Oktober 2021
Yayasan

8 Pakta Integritas 14 s/d 16 Oktober 2021

Proposal tidak dijilid tetapi

9 Warna hijau
masuk ke snelhecter plastik

10 Poposal Rangkap 2