Proposal Peserta

PANPEL KEJUARAAN DAERAH
PIMPINAN DAERAH 024

PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYA
KOTA PALEMBANG
Alamat : Komplek Perguruan Muhammadiyah, Balayudha Jl. Jendral Sudirman KM. 4,5
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
Nomor : 01/IV-F/PANPEL KEJURDA/I/2022 Palembang, 20 Januari 2022

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Undangan Kejuaraan Daerah
Kepada : Yth. Kepala Sekolah ………………….

Di -
Tempat
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Ba'da salam, semoga Allah SWT selalu melimpahkan Karunia-Nya dalam aktivitas
kita sehari-hari, Amin.
Sehubungan dengan akan diadakannya Kejuaraan Daerah 024 Tapak Suci Kota
Palembang, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jum’at-Ahad/04-06 Februari 2022
Pukul : 13.30 WIB s/d Selesai
Tempat : SD Muhammadiyah 6/14 Muhammadiyah Palembang
Maka dari itu kami mengundang Unit Latihan Tapak Suci/Sekolah untuk dapat
berpartisipasi pada kegiatan tersebut. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, kami
melampirkan 1 berkas proposal kegiatan tersebut.
Demikianlah surat undangan Kejuaraan Daerah 024 ini kami sampaikan. Atas
perhatian dan kerjasamanya Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Laahaula walaquwwata illaabillaahil 'aliyil 'adziim

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN DAERAH 024
TAPAK SUCI KOTA PALEMBANG
Ketua, Sekretaris,
Tri Fathan, S.Pd.,K.Mdy. Siti Padila, K.Ma.

NBTS. 211.21038 NBM.1249.521 NBTS. - NBM. -
Mengetahui,
PIMPINAN DAERAH 024
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KOTA PALEMBANG
Ketua Umum,
Sihabun Mubin, S.Pd.,M.Si.,P.Ka.

NBTS.0006.457 NBM.1070.302
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
MUQADDIMAH
Pencak Silat merupakan warisan leluhur Nenek Moyang Bangsa Indonesia yang
sangat beharga, tidak ternilai dengan materi ataupun lainnya. Pencak Silat merupakan bagian
dari Budaya Nasional Indonesia yang berfalsafah budi pekerti luhur dan memiliki beberapa
aspek, yaitu: Aspek Mental Spiritual, Seni Gerak, Beladiri, Olahraga dan berperan aktif dalam
menangkal pergeseran nilai-nilai Budaya di kalangan perkembangan masyarakat Indonesia,
serta Integrasi Bangsa Indonesia saat ini.
Seiring dengan berjalannya waktu, Pencak Silat telah menjadi Cabang Olahraga
favorite dan banyak digemari oleh masyarakat. Hal ini terbuki ketika Pencak Silat menjadi
Juara Umum pada Event ASIAN Games beberapa tahun yang lalu. Pencak Silat menjadi
penyumbang medali Emas terbanyak daripada Cabang Olahraga lainnya. Pencak Silat saat ini
sudah dikenal dan dikembangkan oleh para Pendekar-pendekar di kanca Internasional, bahkan
saat ini sudah diuji cobakan untuk diikutsertakan pada Olympiade Internasional. Olahraga ini
tidak hanya berfokus pada bidang Fighter (tanding) dan Seni (TGR) saja, melainkan dapat
dijadikan sebuah Aset Negara yang dapat menarik daya minat Wisatawan Domestik maupun
Mancanegara. Bila kita pandai mengembangkan dan mempertahankan kemurnian warisan
Budaya dari leluhur Nenek Moyang, serta Pencak Silat dapat menghasilkan Devisa Daerah
maupun Negara.
Tapak Suci Putera Muhammadiyah adalah salah satu dari sekian banyak Perguruan
Pencak Silat warisan leluhur Nenek Moyang kita terdahulu. Tapak Suci merupakan salah satu
Perguruan Historis yang ada di Indonesia, ketika penjajahan berlangsung sebelum
Kemerdekaan Republik Indonesia. Tapak Suci ikut berperan dan membantu memperjuangkan
hak-hak dan kemerdekaan Indonesia. Selain itu, Tapak Suci merupakan salah satu Perguruan
Pencak Silat yang aktif dan tergabung dalam Ikatan Pencak Silat Indonesia atau yang sering
disebut dengan IPSI. Tapak Suci tidak hanya mengajarkan Pencak Silat, Tapak Suci juga
mengajarkan ajaran Agama Islam dan berdakwah Amar Ma’ruf Nahi Munkar melalui sarana
latihan Pencak Silat. Tapak Suci tidak hanya melakukan gerakan tubuh saja, tetapi juga
memadukan kekuatan Imajinatif, ketepatan gerak, kelincahan gerak, kekuatan tubuh dan
strategi dalam menyerang serta bertahan, seperti Pencak Silat pada umumnya.
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
Seiring dengan berjalan waktu dan majunya zaman, Tapak Suci juga ikut berperan
aktif dalam mempertahankan dan mengembangkan Pencak Silat di Indonesia. Hal ini
dibuktikan dengan berprestasinya Peserta Tapak Suci di Event Kejuaraan Pencak Silat yang
diadakan oleh IPSI maupun pihak lainnya, baik tinggkat Provinsi, Nasional bahkan Dunia. Hal
inilah yang membuat kami merasa terpanggil untuk terus berperan aktif dalam
mempertahankan dan mengembangkan warisan leluhur ini. Maka dari itu, kami akan
bermaksud untuk menyelenggarakan “Kejuaraan Daerah 024 Tapak Suci Kota Palembang”.
NAMA KEGIATAN
Nama kegiatan ini adalah “Kejuaraan Daerah 024 Tapak Suci Kota Palembang”.
TEMA KEGIATAN
Tema kegiatan ini adalah “Mempersiapkan Atlet Tapak Suci menuju IPSI CUP Kota
Palembang 2022 Tingkat Remaja”.
TUJUAN KEGIATAN
Tujuan kegiatan ini adalah sebagai berikut:

1. Melestarikan Seni Beladiri Indonesia Tapak Suci Putera Muhammadiyah sebagai warisan
Leluhur dan Budaya asli Bangsa Indonesia.
2. Meningkatkan minat Sekolah-sekolah Negeri maupun Swasta untuk menjadikan Pencak
Silat khususnya Tapak Suci sebagai salah satu kegiatan Ekstrakulikuler peserta didik.
3. Mempromosikan Perguruan Seni Beladiri Indonesia Tapak Suci Putera Muhammadiyah di
Kota Palembang.
4. Meningkatkan semangat para Atlet Tapak Suci sebagai generasi penerus dan pelangsung
cita- cita Perguruan.
5. Sebagai wadah evaluasi Atlet Tapak Suci Kota Palembang dan penyaringan Atlet Tapak
Suci untuk diikut sertakan pada Kejuaraan IPSI CUP 2022 tingkat Remaja.
6. Menjalin tali silaturahmi Tapak Suci se-Kota Palembang.
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan ini Insya’ Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Jum’at–Ahad/04–06 Februari 2022
Waktu : 13.00 WIB s.d Selesai
Tempat : SD Muhammadiyah 6/14 Muhammadiyah Palembang
Technical Meeting Insya’ Allah dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Selasa/01 Februari 2022
Waktu : 13.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Palembang
PESERTA KEGIATAN
Peserta Kejuaraan Daerah 024 Tapak Suci Kota Palembang adalah sebagai berikut:
1. Kategori Prestasi : Peserta berusia 13 – 16 tahun (maksimal kelas XI SMA)
2. Kategori Pemasalan : Peserta berusia Usia Dini dan Usia 16-17 tahun.
3. Peserta merupakan Siswa Tapak Suci Kota Palembang.
4. Setiap Unit Latihan diperbolehkan untuk mengirim lebih dari 1 Tim sesuai dengan kategori
dan kelas yang dipertandingkan.
5. Kouta Peserta hanya 150 orang.
KATEGORI YANG DIPERTANDINGKAN
Kategori yang akan dipertandingkan pada kejuaraan ini adalah Fighter (Tanding) dan
Seni (TGR) sebagai berikut:
1. Prestasi (Usia 13-16 Tahun)
a. Kategori Fighter (Putra dan Putri)
Kelas Berat Badan Kelas Berat Badan
Putra Putri Putra Putri
A 39 – 43 39 – 43 F 59 – 63 59 – 63
B 43 – 47 43 – 47 G 63 – 67 63 – 67
C 47 – 51 47 – 51 H 67 – 71 67 – 71
D 51 – 55 51 - 55 I 71 - 75 71 - 75
E 55 – 59 55 - 59 J 75 - 79 75 - 79
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
b. Seni Tunggal, Ganda & Beregu (Putra dan Putri)
2. Kategori Pemasalan (Putra dan Putri)

a. Kategori Usia Dini
Kelas Berat Badan
Putra Putri
A 20 – 23 20 – 23
B 23 – 25 23 – 25
C 25 – 27 25 – 27
D 27 – 30 27 – 30
E 30 – 33 30 – 33
b. Kategori Usia 16-17 tahun

Kelas Berat Badan Kelas Berat Badan
Putra Putri Putra Putri
A 39 – 43 39 – 43 F 59 – 63 59 – 63
B 43 – 47 43 – 47 G 63 – 67 63 – 67
C 47 – 51 47 – 51 H 67 – 71 67 – 71
D 51 – 55 51 - 55 I 71 - 75 71 - 75
E 55 – 59 55 - 59 J 75 - 79 75 - 79
c. Seni Tunggal, Ganda & Beregu Jurus Naga, Mawar dan Katak (Putra dan Putri)
JADWAL KEGIATAN
Terlampir.
WASIT & JURI KEGIATAN
1. Prestasi.
Wasit & Juri yang ditugaskan adalah Wasit & Juri yang sudah mengikuti Penataran
Wasit Juri IPSI tingkat Kota.
2. Pemasalan.
Wasit dan Pembantu Wasit yang ditugaskan adalah Wasit dan Pembantu Wasit yang
sudah mengikuti Penataran Wasit dan Pembantu Wasit Tapak Suci tingkat Kota.
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
PERATURAN PERTANDINGAN
1. Prestasi (Usia 13-15 tahun)

Peraturan pertandingan prestasi yang digunakan adalah peraturan pertandingan IPSI
tahun 2012.
2. Pemasalan (Usia Dini dan Usia 16-17 tahun)

Peraturan pertandingan pemasalan yang digunakan adalah peraturan pertandingan
Tapak Suci.
HADIAH YANG DI DAPATKAN
1. Piala tetap untuk Juara Umum 1, 2 dan 3 (Prestasi).

2. Medali untuk Juara 1, 2, 3 dan 3 bersama untuk setiap Kelas/Kategori + Piagam.
3. Piala tetap untuk Peserta Terbaik Laki-laki dan Perempuan (Prestasi)
PERSYARATAN PENDAFTARAN
1. Peserta dan Manager/Official menyerahkan Surat Mandat dari Unit Latihan/Sekolah yang
menjelaskan bahwa utusan dari Unit Latihan/Sekolah tersebut.
2. Peserta menyerahkan fotocopy rapot terakhir.
3. Peserta menyerahkan Surat Keterangan Sehat dari Dokter bahwa Peserta sehat jasmani dan
rohani.
4. Untuk Peserta dan Manager/Official mennyerahkan pash photo ukuran 3x4 sebanyak 2
lembar (menggunakan seragam Tapak Suci).
5. Berkas yang harus di Upload di Link Pendafaran adalah seluruh blanko pendaftaran, surat
izin dari orang tua, surat pernyataan dan lain sebagainya
6. Wajib menyelesaikan biaya pendaftaran berupa Sumbangan Wajib Perorangan (SWP)
sebesar Rp 150.000,- per-Kelas/Katergori dan Sumbangan Wajib Organisasi (SWO) sebesar
Rp 50.000,-.
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
PENUTUP
Demikianlah proposal kegiatan ini kami sampaikan, hanya kesadaran sebagai Anak
Bangsa yang mampu menggugah hati kita dalam melestarikan Kebudayaan Bangsa ini. Hal-
hal yang belum tercantum dalam proposal ini akan diatur serta ditetapkan kemudian.
Palembang, 20 Januari 2022
PANITIA PELAKSANA
Ketua, Sekretaris,
Tri Fathan, S.Pd.,K.Mdy. Siti Padila, K.Ma.

NBTS. 211.21038 NBM.1249.521 NBTS. - NBM. -
Mengetahui,
PIMPINAN DAERAH 024
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KOTA PALEMBANG
Ketua Umum,
Sihabun Mubin, S.Pd.,M.Si.,P.Ka.

NBTS.0006.457 NBM.1070.302
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
LAMPIRAN
JADWAL KEGIATAN
Hari / Tanggal Pukul Keterangan

Jum’at/04 Februari 2022 13.30 – 14.30 WIB Ceremoy Pembukaan
14.30 – 15.30 WIB Briffing Wasit Juri
Briffing Panitia dan Official
15.30 – 16.00 WIB Istirahat dan Sholat Ashar
16.00 – 17.30 WIB Penyisihan I
Sabtu/05 Februari 2022 08.00 – 12.00 WIB Penyisihan I
12.00 – 13.00 WIB ISHOMA
13.00 – 15.00 WIB Penyisihan II
16.00 – 17.30 WIB Penyisihan II
Ahad/06 Februari 2022 08.00 – 12.00 WIB Semi Final
12.00 – 13.00 WIB ISHOMA
13.00 – 15.00 WIB Semi Final dan Final
16.00 – 17.30 WIB Final
Ceremony Penutup
Catatan:
Jadwal acara dapat berubah sewaktu-waktu, menyesuaikan jadwal pertandingan.
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
FORM A
FORMULIR PENDAFTARAN
Unit Latihan : ……………………………..……………….………………………………

Alamat : …………………………………...……….……………………………...…
……………………………………………………………………………..…
Kepada Yth. Panitia Pelaksana

Kejuaraan Daerah 024
Tapak Suci Kota Palembang
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
No. WA : ……………………………………………………………………………
Dengan ini, saya menyatakan bersedia ikut Kejuaraan Daerah 024 Tapak Suci Kota
Palembang, yang diselenggarakan pada Jum’at–Ahad, tanggal 04–06 Februari 2022 di Aula
SD Muhammadiyah 6 / 14 Palembang. Berikut Pertandingan yang akan diikuti, yaitu:
1. Prestasi
a. Kategori Fighter
Putra dan Putri: A / B / C / D / E / F / G / H / I / J*
b. Kategori Seni
Putra dan Putri : Tunggal / Ganda / Beregu*
2. Pemasalan
a. Kategori Fighter
Putra dan Putri : A / B / C / D / E / F / G / H / I / J*
b. Kategori Seni
Putra dan Putri : Tunggal / Ganda / Beregu Jurus Naga / Katak / Mawar
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 2022
Manager Tim
(HURUF KAPITAL)
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
FORM B
NOMOR PERTANDINGAN
Unit Latihan : ……………...……………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………………..........
……………………………...………………………………………...........
1. Prestasi
a. Kategori Fighter
Nama Pesilat Putra (Pa) Kelas (BB) Nama Pesilat Putri (Pi)
…………………………………. A (39 – 43 kg) ………………………………….
…………………………………. B (43 – 47 kg) ………………………………….
…………………………………. C (47 – 51 kg) ………………………………….
…………………………………. D (51 – 55 kg) ………………………………….
…………………………………. E (55 – 59 kg) ………………………………….
…………………………………. F (59 – 63 kg) ………………………………….
…………………………………. G (63 – 67 kg) ………………………………….
…………………………………. H (67 – 71 kg) ………………………………….
…………………………………. I (71 – 75 kg) ………………………………….
…………………………………. J (75 – 79 kg) ………………………………….
b. Kategori Seni
Nama Pesilat (Pa) Kategori Seni Nama Pesilat (Pi)
Tunggal
1. …………………………………. Ganda 1. …………………………………..
2. …………………………………. 2. …………………………………..
1. …………………………………. Beregu 1. …………………………………..
2. …………………………………. 2. …………………………………..
3. …………………………………. 3. …………………………………..
2. Pemasalan
a. Kategori Fighter
Nama Pesilat Putra (Pa) Kelas (BB) Nama Pesilat Putri (Pi)
…………………………………. A (39 – 43 kg) ………………………………….
…………………………………. B (43 – 47 kg) ………………………………….
…………………………………. C (47 – 51 kg) ………………………………….
…………………………………. D (51 – 55 kg) ………………………………….
…………………………………. E (55 – 59 kg) ………………………………….
…………………………………. F (59 – 63 kg) ………………………………….
…………………………………. G (63 – 67 kg) ………………………………….
…………………………………. H (67 – 71 kg) ………………………………….
…………………………………. I (71 – 75 kg) ………………………………….
…………………………………. J (75 – 79 kg) ………………………………….
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
2. Kategori Seni
Nama Pesilat (Pa) Kategori Seni Nama Pesilat (Pi)
Tunggal
1. …………………………………. Ganda 1. …………………………………..
2. …………………………………. 2. …………………………………..
1. …………………………………. Beregu Jurus 1. …………………………………..
2. …………………………………. …………… 2. …………………………………..
3. …………………………………. 3. …………………………………..
Palembang, 2022
Manager Tim
(HURUF KAPITAL)
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
FORM C
BIODATA PESILAT
Unit Latihan : ...……………………………………………………………..

Nama Lengkap : ………………………………………………………….……
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….…
Tinggi Badan/Berat Badan : ………………………………………………………….……
Alamat : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………….…
Didaftarkan pada Kejuaraan Daerah 024 Tapak Suci Kota Palembang, pada pada
Jum’at–Ahad, tanggal 04–06 Februari 2022 di SD Muhammadiyah 6/14 Muhammadiyah
Palembang.
Adapun kategori dan kelas yang di Pertandingkan, sebagai berikut:
Kategori Kelas
Fighter Putra A B C D E F G H I J
Putri A B C D E F G H I J
Tunggal Putra …………………………………………………………………….
Putri …………………………………………………………………….
Ganda 1. …………………………………………………………………..
Putra
2. …………………………………………………………………..
1.
Putri …………………………………...………………………………
2. …………………………………………………………………..
Beregu 1. …………………………………………………………………..
Putra 2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
1. …………………………………………………………………..
Putri 2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
Palembang, 2022
Hormat Saya,
3x4
(HURUF KAPITAL)
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
FORM D
SURAT PERNYATAAN ATLET
Unit Latihan : …………………………………………………………………..

Nama Lengkap : …………….…………………..………………………………...
Tempat / Tanggal Lahir : …………….………………..…………………………………...
Alamat : …………….…………..………………………………………...
…………….………..…………………………………………...
No. WA : …………….……………..……………………………………...
Dengan ini, saya menyatakan bahwa “Saya bersedia mematuhi seluruh Peraturan-
peraturan yang ditetapkan oleh pihak Panitia Kejuaraan Daerah 024 Tapak Suci Kota
Palembang dan bertanggung jawab atas Pribadi Saya sendiri selama kegiatan berlangsung pada
pada hari Jum’at-Ahad, tanggal 05-06 Februari 2022 di SD Muhammadiyah 6/14
Muhammadiyah Palembang sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan jika terjadi insiden
apapun, saya tidak akan menuntut pihak panitia dan akan bertanggung jawab sendiri atas diri
saya. Demikianlah, surat ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun, dalam keadaan sadar
dan sehat wal afiat.
Palembang, 2022
Hormat Saya,
(HURUF KAPITAL)
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
FORM E
BIODATA MANAGER / OFFICIAL
Unit Latihan : ………………………………………………………………...

Nama Lengkap : ………………………………………………………………...
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Jabatan : ………………………………………………………………...
Palembang, 2022
Hormat Saya,
Ukuran
3x4
(HURUF KAPITAL)
PIMPINAN DAERAH 024
KOTA PALEMBANG
No.Hp : 0823-7714-4468/0812-7911-4248
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………
Status : ………………………………………………………………………
No. HP / WA : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dengan ini saya memberikan izin kepada Anak/Adik :
Nama Peserta : ……………………………………………………………………..
Status : ……………………………………………………………………..
Kategori / Kelas Tanding: ……………………………………………………………………..
No. HP / WA : ……………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………
Untuk mengikuti kegiatan Kejuaraan Daerah 024 Tapak Suci Kota Palembang pada hari
Jum’at-Ahad, tanggal 04-06 Februari 2022 di SD Muhammadiyah 6/14 Palembang.
Demikianlah Surat Izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar dan
sehat wal afiat.
Palembang, 2022
Orang Tua / Wali,
(HURUF KAPITAL)

Proposal Peserta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Peserta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANPEL KEJUARAAN DAERAH

PIMPINAN DAERAH 024

Nomor : 01/IV-F/PANPEL KEJURDA/I/2022 Palembang, 20 Januari 2022

Kepada : Yth. Kepala Sekolah ………………….

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Laahaula walaquwwata illaabillaahil 'aliyil 'adziim

Tri Fathan, S.Pd.,K.Mdy. Siti Padila, K.Ma.

Sihabun Mubin, S.Pd.,M.Si.,P.Ka.

Tujuan kegiatan ini adalah sebagai berikut:

Kegiatan ini Insya’ Allah akan dilaksanakan pada:

KATEGORI YANG DIPERTANDINGKAN

b. Seni Tunggal, Ganda & Beregu (Putra dan Putri)

2. Kategori Pemasalan (Putra dan Putri)

b. Kategori Usia 16-17 tahun

WASIT & JURI KEGIATAN

1. Prestasi (Usia 13-15 tahun)

2. Pemasalan (Usia Dini dan Usia 16-17 tahun)

HADIAH YANG DI DAPATKAN

1. Piala tetap untuk Juara Umum 1, 2 dan 3 (Prestasi).

Palembang, 20 Januari 2022

Tri Fathan, S.Pd.,K.Mdy. Siti Padila, K.Ma.

Sihabun Mubin, S.Pd.,M.Si.,P.Ka.

Hari / Tanggal Pukul Keterangan

Unit Latihan : ……………………………..……………….………………………………

Kepada Yth. Panitia Pelaksana

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

Unit Latihan : ……………...……………………………………………………………...

Unit Latihan : ...……………………………………………………………..

Unit Latihan : …………………………………………………………………..

Unit Latihan : ………………………………………………………………...

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Anda mungkin juga menyukai