ASUHAN KEPERAWATAN TN.

J DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEART

FAILURE (HF)

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Oleh:

Ribka Yuliana, S.Kep

NPM. 2014901210137

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.J DENGAN DIAGNOSA MEDIS
MEDIS HEART FAILURE (HF) DI RUANG ICU RS ISLAM BANJARMASIN
Nama Klien : Tn. J
No Register : 51-30-xx
Usia : 43 Tahun
Tanggal Masuk : 21 Oktober 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medik : Heart Failure
Riwayat Kesehatan: Pasien mengatakan sesak nafas ± 12 jam sebelum masuk
ke rumah sakit. Pada tanggal 23 september 2021 pasien mengeluh sesak
nafas, kemudian pasien langsung dibawa oleh keluarga ke rumah sakit islam
banjarmasin, kesadaran Composmentis dengan E:4 V:5 M:6, keadaan umum
lemah. dengan tanda-tanda vital: TTV : TD : 100/57, N: 79x/mnt, RR : 26
x/mnt, S : 36,8oC, SPO2: 100%.

Jam masuk : 15.47 wita

Keluhan Utama : sesak nafas.

Keadaan Umum : Pasien tampak sesak, pasien terpasang oksigen nasal kanul,
tampak lemah, hanya berbaring di tempat tidur

RPS : Pasien mengatakan sesak nafas ± 12 jam sebelum masuk ke rumah

sakit. Pada tanggal 23 september 2021 pasien langsung dibawa oleh keluarga
ke rumah sakit islam banjarmasin, kesadaran Composmentis dengan E:4 V:5
M:6, keadaan umum lemah. dengan tanda-tanda vital: TTV : TD : 100/57, N:
79x/mnt, RR : 26 x/mnt, S : 36,8oC, SPO2: 100%.

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien
Nama : Tn. J

No. RM : 51-30-XX

Tgl.Lahir : 09-11-1977
 Jenis Kelamin :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN  Laki laki

PASIEN ICU
o Perempuan

Tgl : 21/10/2021 Jam : 15.00

Sumber data :  Pasien  Keluarga 

Lainnya………………… ..................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................

Rujukan :  Tidak  Ya,

 RS…………………. Puskesmas…………..Dokter ……………

Diagnosis rujukan…………………………………………………………………

Pendidikan Pasien :  SD  SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya…………………………………

Pekerjaan Pasien : Guru (Pensiunan)

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas:  Bersih  Sumbatan (Berupa : Sputum)
b. Pernapasan
 RR : 26 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas:  Tidak  Ya
 Terpasang ETT :  Tidak  Ya
 Terpasang Ventilator :  Tidak  Ya
 Mode : TV : RR : PEEP : I: E:
FiO2 : 3 lpm
 Irama :  Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
  Sputum : Putih  Kuning  Hijau
 Konsistensi :  Tidak Kental  Kental
 Suara napas :  RonchiWheezingVesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 79x/m
 Tekanan darah : 100/57 mmHg
 Pulsasi :  Kuat  Lemah
 Akral :  Hangat  Dingin
 Warna kulit :  Kemerahan  Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Hasil EKG : Sinus Rhytm
c. Kardiomegali : Tidak
 Irama :  Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada : Tidak  Ya, Lama : ± 12jam sebelum masuk RS
d. Perdarahan :  Tidak  Ya, Area perdarahan : ……………..
Jumlah :………. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : ComposmentisApatis SomnolentSoporo
Soporocoma Koma
b. GCS : 15
o Eye : 4
o Motorik : 6
o Verbal : 5
c. Kekuatan otot : Lemah
d. Penilaian nyeri :
e. Penilaian sedasi :

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi :  Tidak  Ya, Lingkar perut : ………….. cm
 b. Peristaltic :  Tidak  Ya, Lama : 16 x/mnt
c. Defekasi :  Tidak Normal  Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna :  Bening  Kuning  Merah  Kecoklatan
b. Distensi :  Tidak  Ya
c. Penggunaan catheter urine :  Tidak  Ya : Kondom
d. Jumlah urine : 150 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil :  Tidak  Ya, HPHT : ……………
Keluhan :

7 Sistem Hematologi
Perdarahan :  Gusi NassalPetheciaEchimosis
 Lainnya…………………………………………

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit :  Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka :  Tidak Ya

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

c. Fraktur :  Tidak  Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………..
d. Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
e. Skala Aktivitas : 2 (Perlu dibantu orang lain)
f. Skala Otot :2
 g. Penggunaan alat bantu :  Tidak  Ya, nama alat : ......................

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : TidakYa, Warna ……….. Jumlah …….
cc/jam
b. Drain kepala : TidakYa,Warna ……….Jumlah…........ cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna ……………………
Jumlah …........... cc/jam
e. DLL…………………………………………………………………...
………………………………………………

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Keluarga pasien mengatakan pasien
mengikuti kegiatan masyarakat seperti gotong royong dan
pengajian di mesjid
 Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
 Afek : Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi
 Apatis
 HDR :  Emosional  Tidak berdaya  Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat
istri dan anak

b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
menenangkan diri dengan cara sholat dan berdoa

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif 
Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, :

 Keluarga  Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
Makan, minum, berpakaian dll
Alat Bantu jalan, sebutkan : Tidak

F. SKALA NYERI
Nyeri :  Ya  tdk
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Menggang Berat 8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine
  Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………
 Nyeri Akut Lokasi : Dada Frekuensi : Durasi :
 Score Nyeri (0-10) :
Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..............

 Numeric  Wong Baker  CRIES  FLACC  COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A/I: 5 A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
 6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 0

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam …
…………………………………………………………………………

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit : K : , Na: .Cl :
 Analisa Gas Darah : PH :, PaCO2: , PaO2:

HCO3: ,BE : , Sat O2: 100x/m

 Hematologi : Hemoglobin: 10.4 Leukosit: 2.7 Eritrosit:
4.08 Trombosit: 174 Hematokrit: 28.9 MCV: 70.9 MCH: 25.5
MCHC: 36.1 Granula: 62.2 Lymposit: 29.6 MID : 8.2 RDW: 3.3
P-LCR :15.3
 Fungsi hati : SGOT : 31 SGPT : 20
 Fungsi Ginjal : Ureum: 66 Creatinin : 1,98
  Foto Thoraks :-
 EKG : Sinus Ryhtm
 Dan Lain-Lain :
I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB

1 Kamis/ 21- Subyektif: Ketidakefe Keletihan otot pernapasan

10-2021 - Pasien mengatakan sesak ktifan pola
nafas nafas
( Domain 4,
Obyektif: kelas 4,
 Pasien tampak lemah. kode
 Pasien tampak kesulitan diagnosis
bernapas 00032, Hal
 Pasien tampak terpasang 228 )
nasal kanul 3lpm
 Pasien menggunakan
cuping hidung saat
bernapas
 Posisi semi fowler
 Pasien mengalami dispnea
 Kesadaran klien
composmentis (GCS E4 M5
V6)

TTV :
TTV : TD : 100/57,
N: 79x/mnt,
RR : 26 x/mnt,
S : 36,8oC,
SPO2: 100%.
2 Kamis/ 21- Subyektif: Intoleransi Ketidakseimbangan antara
10-2021 Pasien mengatakan nafas nya Aktivitas suplai dan kebutuhan
terasa sesak setelah oksigen
melakukan aktivitas (00092)

Obyektif:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak letih
- Skala aktivitas : 2(Dibantu
orang lain)
 - Pasien tampak terpasang
nasal kanul 3lpm

TTV :
TTV :
TD : 100/57,
N: 79x/mnt,
RR : 26 x/mnt,
S : 36,8oC,
SPO2: 100%.

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan Keletihan otot
pernapasan
2. Intoleransi aktivitas (00092) berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen

J. PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN &
N KRITERIA
KEPERAWATA INTERVENSI RASIONAL
o
N MASALAH

1 Ketidakefektifan Tujuan : Status 1. Monitor 1. Mengetahui dan

pola nafas Pernapasan jumlah memastikan
berhubungan
Setelah dilakukan pernafasan kepatenan jalan
dengan
Keletihan otot tindakan nafas dan
pernapasan keperawatan selama pertukaran gas
1x 30 menit yang adekuat
diharapkan
mempertahankan 2. Monitor tanda- 2. Mengumpulkan
pola nafas agar tanda vital dan menganalisa
kembali efektif suhu tubuh
dengan kriteria hasil: untuk
1. Kecepatan dan menentukan dan
irama nafas dalam mencegah
batas normal komplikasi

2.Tanda-tanda vital
dalam batas normal 3. Anjurkan klien
3. Menghindari
 untuk posisi penekanan pada
fowler agar jalan nafas
leher tidak unutk
tertekuk meminimalkan
penyempitan
jalan nafas

4. Ajarkan teknik 4. Meningkatkan

bernafas dan pengetahuan dan
relaksasi yang menstabilkan
benar pola nafas
2 Intoleransi Konservasi energi Manajemen 1. Untuk
aktivitas energi memantau
Setelah dilakukan 1. Monitor pola ketidak
berhubungan
tindakan tidur dan jam nyamanan
dengan
keperawatan selama tidur pasien saat tidur
Ketidakseimban
1x 5 jam diharapkan 2. Sediakan
gan antara suplai
klien bertoleransi lingkungan yang 2. Untuk
dan kebutuhan
terhadap aktivitas nyaman kenyamanan
oksigen
dengan kriteria hasil: 3. Pantau respon pasien dalam
oksigen pasien beristirahat
1. Berpartisipasi 4. Anjurkan
dalam aktivitas akitivitas secara 3. Untuk
fisik tanpa bertahap mengkaji
disertai oksigen pasie
peningkatan saat
TTV beraktivitas
2. Keseimbangan
aktivitas dan 4. Untuk
istirahat memaksimalkan
aktivitas secara
bertahap
K. CATATAN KEPERAWATAN

NO Dx HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 Kamis/ 21- 16.00 1. Monitor jumlah S:

10-2021 pernafasan Klien
2. Monitor tanda-tanda mengatakan
vital sesak berkurang
Klien
3. Anjurkan klien untuk
mengatakan
posisi fowler agar leher
dapat melakukan
tidak tertekuk
teknik bernafas
4. Ajarkan teknik dan relaksasi
bernafas dan relaksasi sesuai yang
yang benar diajarkan perawat

O:
- Klien tampak
sesaknya
berkurang
- Klien tampak
melakukan teknik
bernafas dan
relaksasi dengan
benar
- Klien tampak
duduk dengan
posisi fowler
- TTV
TD : 130/90,
N: 85x/mnt,
RR : 24 x/mnt,
S : 36,5oC,
 SPO2: 100%
menggunakan
nasal kanul

A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
2 Kamis/ 21- 16.30 1. Memoonitor pola S:
10-2021 tidur dan jam tidur 1. Pasien
2. Sediakan mengatakan tidur
lingkungan yang pada malam hari 6-
nyaman 8 jam, sedangkan
3. Pantau respon untuk pagi 1-2
oksigen pasien jam,dan untuk
4. Anjurkan aktivitas siang 1-2 jam pada
secara bertahap saat dirumah sakit

O:
2.Pasien tampak
nyaman dengan
lingkungan

3. TTV :

TD : 130/90,
N: 85x/mnt,
RR : 24 x/mnt,
S : 36,5oC,
SPO2: 100%
menggunakan
nasal kanul

4.Pasien mampu
melakukan
aktivitas kecil
secara bertahap

A : Masalah
 teratasi sebagian

P : Lanjutkan
intervensi

Banjarmasin, 22 Oktober 2021

Preseptor akademik, Preseptor klinik

(Izma Daud, Ns., M.Kep) (Noorliyana, S.Kep. Ns)