dih.kemkes.go.id
-2-
dih.kemkes.go.id
-3-
dih.kemkes.go.id
-4-
dih.kemkes.go.id
-5-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
PEMBERIAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN BAGI
TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI CORONA VIRUS
DISEASE 2019 (COVID-19).
dih.kemkes.go.id
-6-
dih.kemkes.go.id
-7-
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 26 Maret 2021
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BUDI G. SADIKIN
dih.kemkes.go.id
-8-
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENK
HK.01.07/MENKES/4239/20
ES/4239/2021
21
TENTANG
PEMBERIAN INSENTIF DAN SANTUNAN
KEMATIAN BAGI TENAGA KESEHATAN YANG
MENANGANI CORONA VIRUS DISEASE 2019
(COVID-19)
BAB I
PENDAHULUAN
dih.kemkes.go.id
-9-
dih.kemkes.go.id
- 10 -
dih.kemkes.go.id
- 11 -
dih.kemkes.go.id
- 12 -
2. Tu
Tuju
juan
an p
pe
edom
oma
an:
Sebagai acuan bagi Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan, dan pimpinan institusi kesehatan
dalam memberikan insentif dan santunan kematian bagi tenaga
kesehatan yang menangani COVID-19.
C. Sasaran
Sasaran pemberian insentif dan santunan kematian adalah tenaga
kesehatan baik Aparatur Sipil Negara, NonAparatur Sipil Negara,
maupun relawan yang menangani COVID-19.
dih.kemkes.go.id
- 13 -
BAB II
KRITERIA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI
KESEHATAN SERTA TENAGA KESEHATAN PENERIMA INSENTIF DAN
SANTUNAN KEMATIAN
dih.kemkes.go.id
- 14 -
3. Jen
Jenis
is tten
enaga
aga ke
keseh
sehata
atan
n se
sebag
bagaim
aimana
ana di
dimak
maksud
sud pad
pada
a an
angk
gka
a 1,
termasuk tenaga kesehatan yang ditugaskan dalam program
Kementerian Kesehatan, seperti:
a. dok
dokter
ter yan
yang
gmmeng
engik
ikuti
uti Pro
Progra
gram
m In
Inte
terns
rnsip
ip Dok
Dokter
ter Ind
Indone
onesi
sia;
a;
b. dok
dokter
ter yan
yang
gmmeng
engik
ikuti
uti Pen
Penday
dayagu
aguna
naan
an D
Dokt
okter
er S
Spes
pesial
ialis;
is;
c. ten
tenaga
aga kes
keseh
ehata
atan
n y
yang
ang men
mengi
gikut
kutii P
Pen
enuga
ugasan
san Khu
Khusus
sus Ten
Tenag
aga
a
Kesehatan dalam mendukung Program Nusantara Sehat; dan
d. rel
relawa
awan
n ya
yang
ng dit
ditet
etapk
apkan
an o
oleh
leh Kem
Kemen
enter
terian
ian Kes
Keseha
ehatan
tan yan
yang
g
terlibat dalam penanganan COVID-19.
4. Se
Selai
lain
n re
relaw
lawan
an s
seba
ebaga
gaima
imana
na d
dis
isebu
ebutka
tkan
n pa
pada
da a
ang
ngka
ka 3 hur
huruf
uf d
d,,
Pemerintah Daerah dapat menetapkan relawan yang terlibat dalam
penanganan COVID-19.
5. Ten
Tenag
aga
a Ke
Keseh
sehata
atan
n se
sebag
bagaim
aimana
ana dim
dimaks
aksud
ud p
pada
ada an
angka
gka 1 sa
sampa
mpaii
dengan angka 4 merupakan tenaga kesehatan yang terlibat
menangani COVID-19 pada:
a. Ru
Ruma
mah
hssak
akit
it mi
mili
lik
kPPem
emer
erin
inta
tah
hPPus
usat
at
Rumah sakit milik Pemerintah Pusat, terdiri atas rumah
sakit milik Kementerian Kesehatan, rumah sakit milik
TNI/POLRI, rumah sakit milik kementerian
kementerian/lembaga
/lembaga selain
Kementerian Kesehatan, dan rumah sakit milik BUMN.
Tenaga kesehatan yang memperoleh insentif dan
santunan kematian merupakan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan di ruang isolasi COVID-19, ruang
HCU/ICU/ICCU COVID-19, ruang IGD Triase, dan ruang lain
yang digunakan
digunakan untuk pe
pelayanan
layanan pasien
pasien COVID-19
COVID-19..
dih.kemkes.go.id
- 15 -
dih.kemkes.go.id
- 16 -
dih.kemkes.go.id
- 17 -
dih.kemkes.go.id
- 18 -
dih.kemkes.go.id
- 19 -
j. Puskesmas
dih.kemkes.go.id
- 20 -
BAB III
MEKANISME PERHITUNGAN PEMBAYARAN INSENTIF DAN SANTUNAN
KEMATIAN BAGI TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19
A. In
Inse
sen
ntif T
Te
enag
aga
a Ke
Kes
sehat
ata
an
1. Be
Besa
sara
ran
n in
inse
sent
ntif
if tten
enag
aga
a ke
kese
seha
hata
tan
n
Besaran insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19
pada Tahun 2021, sama dengan besaran insentif sebagaimana
diberikan pada Tahun 2020, dengan rincian sebagai berikut:
a. Dokter spesialis Rp 15.000.000
b. Peserta PPDS Rp 12.500.000
c. Dokter Umum dan Dokter Gigi Rp 10.000.000
d. Bidan dan Perawat Rp 7.500.000
e. Tenaga Kesehatan Lainnya Rp 5.000.000
Besaran biaya tersebut merupakan batas tertinggi dan dibayarkan
2. Be
Besar
saran
an in
insen
senti
tiff ten
tenaga
aga k
kese
esehat
hatan
an ya
yang
ng m
mem
ember
berika
ikan
n pel
pelaya
ayana
nan
n
penanganan COVID-19 berdasarkan lokasi penempatan, sebagai
berikut:
a. ten
tenaga
aga kes
keseh
ehata
atan
n d
dii ru
rumah
mah sak
sakit
it d
dib
iberi
erikan
kan insen
insentif
tif ya
yang
ng
besarannya sebagaimana disebutkan pada angka 1.
b. BTK
BTKL-P
L-PP
P da
dan
n BB
BBTKL
TKL-PP
-PP Un
Unit
it P
Pel
elaks
aksan
ana
a Te
Tekni
knis
s Ke
Keme
mente
nteria
rian
n
Kesehatan:
1) ten
tenaga
aga kes
kesehat
ehatan
an di BTK
BTKL-PP
L-PP d
dan
an BBT
BBTKL-P
KL-PP
P Unit
Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan diberikan insentif
yang besarannya
besarannya sebag
sebagaimana
aimana dise
disebutkan
butkan pada an
angka
gka 1;
2) tenaga lain yang melakukan pemeriksaa
pemeriksaan
n sp
spesimen
esimen COVID-
19 terkonfirmasi secara langsung di laboratorium pada
BTKL-PP dan BBTKL-PP Unit Pelaksana Teknis
Kementerian Kesehatan diberikan insentif paling tinggi
sebesar Rp 5.000.000 (lima juta rupiah); dan
3) ten
tenaga
aga kes
kesehat
ehatan
an dan te
tenaga
naga la
lain
in yan
yang
g melak
melakukan
ukan
pemeriksaan spesimen COVID-19 terkonfirmasi secara
langsung di laboratorium pada BTKL-PP dan BBTKL-PP
Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan dengan
dih.kemkes.go.id
- 21 -
dih.kemkes.go.id
- 22 -
dih.kemkes.go.id
- 23 -
Rasio Jumlah
Jenis Tenaga
Tenaga Kesehata
Kesehatan
n *) Pasien
Nakes
Terkonfirmasi
a. Dokter Spesiali
Spesialis
s 1 1
b. Dokter Umum / Dokter Gigi 1 1
c. Perawat/ Bidan 1 8
Tenaga Kesehatan
d. Tenaga Kesehatan dan **) Sesuai kebutuhan
Tenaga Kesehatan
Kesehatan Lain
Lainnya
nya
Keterangan:
*) Pasien terkonfir
terkonfirmasi
masi merupakan pasien rawat inap pada area
rawat inap khusus COVID-19, area ruang isolasi khusus
COVID-19, area ruang rawat intensif (ICU/HCU/ICCU
(ICU/HCU/ICCU)) khusus
COVID-19 yang dilaporkan melalui aplikasi SIRS online.
**) Jumlah tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya sesuai
kebutuhan, berdasarkan
berdasarkan::
1) daftar kehadiran bagi tenaga kesehatan yang ditugaskan
pada area rawat jalan khusus COVID-19, area IGD khusus
dih.kemkes.go.id
- 24 -
Pagu tertinggi
Jenis tenaga
tenaga kesehat
kesehatan
an di Jumlah Indeks insentif
insentif per jenis
Rumah Sakit Nakes (Rp)
nakes (Rp)
a. Dokter Spesialis 10 15.000.000 150.000.000
b. Dokter Umum / 10 10.000.000 100.000.000
Dokter Gigi
c. Perawat/ Bidan 80 7.500.000 600.000.000
Rasio Jumlah
Jenis Fasyankes/
Fasyankes/
No. Pasien/Kasus/
Institusi Kesehatan Nakes/Tena
Spesimen COVID-
ga lain
19 terkonfirmasi
1 Puskesmas 4 1
2 Balai Besar Kesehatan Paru
Masyarakat Unit Pelaksana Teknis 4 1
Kementerian Kesehatan
3 Laboratorium yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan dan 4 1
laboratorium milik Pemerintah
Daerah
dih.kemkes.go.id
- 25 -
a. Puskesmas
Tenaga kesehatan
kesehatan pada P
Puskesmas
uskesmas dih
dihitung
itung berd
berdasarkan:
asarkan:
1) jumlah pasien baik isolasi mandiri maupun di wisma
karantina yang dilakukan pemantauan di wilayah kerjanya;
dan
2) jumlah spesimen (swab) COVID-19 terkonfirmasi yang
diambil dan diperiksa.
b. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Unit Pelaksana Teknis
Kementerian Kesehatan
Tenaga kesehatan
kesehatan pada Balai Besar Keseh
Kesehatan
atan Paru Masyarakat
Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan, dihitung
berdasarkan perbandingan jumlah pasien COVID-19 yang
ditangani, serta mempertimbangkan jumlah pengamatan dan
penelusuran kasus, skrining, serta penanganan pasien COVID-
19 pada kriteria kasus (suspek, konfirmasi, probable) di rawat
jalan dan IGD Triase.
Triase.
c. Wisma Karantina yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
Tenaga kesehatan di Wisma Karantina yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan, dihitung berdasarkan jumlah pasien yang
diberikan pelayanan COVID-19 dan/atau pelayanan kesehatan
lainnya yang mendukung penanggulangan COVID-19.
d. Laboratorium yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan
laboratorium milik Pemerintah Daerah
Tenaga kesehatan dan tenaga lain yang memperoleh insentif
dihitung berdasarkan jumlah pemeriksaan terhadap spesimen
COVID-19 terkonfirmasi secara langsung di laboratorium.
e. BTKL-PP dan BBTKL-PP Unit Pelaksana Teknis Kementerian
Kesehatan
Tenaga kesehatan yang memperoleh insentif di BTKL-PP dan
BBTKL-PP Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan
dihitung berdasarkan pengambilan spesimen (swab) COVID-19
dih.kemkes.go.id
- 26 -
dih.kemkes.go.id
- 27 -
1. Jumlah insentif yang diterima oleh tenaga kesehatan dan tenaga
lain dihitung berdasarkan jumlah hari bertugas dibagi waktu kerja
efektif pada fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
dikalikan indeks insentif tertinggi.
2. Perhitungan hari bertugas tenaga kesehatan dan tenaga lain yang
menangani pasien COVID-19 adalah jumlah waktu bertugas dalam
1 (satu) bulan.
3. Pembagi 14 (empat belas) hari merupakan waktu kerja efektif
minimal dalam 1 (satu) bulan di fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan, untuk mendapatkan insentif tertinggi sesuai
dengan jenis tenaga kesehatan.
dih.kemkes.go.id
- 28 -
BAB IV
MEKANISME PEMBAYARAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN BAGI
TENAGA KESEHATAN
KESEHATAN YANG MENAN
MENANGANI
GANI COVID-19
dih.kemkes.go.id
- 29 -
dibentuk pada:
a) dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk
melakukan verifikasi terhadap usulan Puskesmas;
b) laboratorium milik Pemerintah Daerah baik yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan maupun
yang tidak ditetapkan oleh Kementeri
Kementerian
an Kesehatan
Kesehatan;;
dan
c) rumah sakit milik Pemerintah Daerah.
dih.kemkes.go.id
- 30 -
dih.kemkes.go.id
- 31 -
dih.kemkes.go.id
- 32 -
validasi, kepada:
1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk
memproses pencairan pembayaran insentif
apabila hasil verifikasi sudah disetujui; atau
2. Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan pengusul, apabila hasil
belum sesuai untuk kemudian dilakukan
perbaikan usulan.
Hasil perbaikan disampaikan kembali kepada
verifikator untuk diverifikasi dan apabila
dih.kemkes.go.id
- 33 -
dih.kemkes.go.id
- 34 -
dih.kemkes.go.id
- 35 -
dih.kemkes.go.id
- 36 -
dih.kemkes.go.id
- 37 -
dih.kemkes.go.id
- 38 -
BAB V
MONITORING DAN EVALUASI
2. Pengawasan,
Pengawasan, Monitoring
Monitoring,, dan Evaluasi.
Pengawasan, monitoring, dan evaluasi terhadap pemberian insentif bagi
tenaga kesehatan dan tenaga lain serta santunan kematian bagi tenaga
kesehatan yang menangani COVID-19 dilakukan oleh Kementerian
Kesehatan, kementerian/lembaga terkait, Pemerintah Daerah sesuai
dengan tugas dan fungsinya masing-masing.
dih.kemkes.go.id
- 39 -
BAB VI
PENUTUP
memerlukan peran serta, kerjasama, dan komitmen dari semua pihak terkait
mulai dari Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah di seluruh tingkatan
administrasi, swasta, dan seluruh elemen masyarakat di wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia sehingga insentif dan santunan kematian bagi
tenaga kesehatan dalam penanganan COVID-19 ini dapat disalurkan secara
tepat sasaran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-perundangan.
Dengan kerjasama dan sinergi dari semua pihak, diharapkan kondisi
pandemik COVID-19 di Indonesia dapat segera teratasi, sehingga seluruh
sendi kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara dapat berjalan
normal kembali.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BUDI G. SADIKIN
dih.kemkes.go.id
- 40 -
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENK
HK.01.07/MENKES/4239/20
ES/4239/2021
21
TENTANG
A. Insentif
1. Pengajuan Usulan Insentif Nakes
a) Login Pimpinan untuk mengajukan insentif Nakes
Buka browser Anda dan ketikan link berikut pada browser Anda :
http://insentif-covid19.kemkes.go.id/
Masukkan User ID dan Password Pimpinan untuk membuat
usulan.
Akan muncul tampilan Home User, kemudian tekan menu “Usulan
untuk mengajukan usulan.
Tombol untuk
mengajukan Usulan
dih.kemkes.go.id
- 41 -
Tombol untuk
menambahkan Usulan
Detail Fasyankes
dan Institusi
Kesehatan
dih.kemkes.go.id
- 42 -
Pada Aplikasi Insentif versi terbaru ini akan ada 3 Jenis Usulan
untuk Rumah Sakit, yaitu Normal, Relawan, PIDI dan PPDS yang
diusulkan seluruhnya oleh Pimpinan Fasyankes.
dih.kemkes.go.id
- 43 -
Tambah Usulan
Usulan Normal
4. Tekan tombol
Pasien Sudah terisi otomatis “Simpan”
3. Pilih Normal
dih.kemkes.go.id
- 44 -
Gambar 5 – Batas Pagu Data Nakes
dih.kemkes.go.id
- 45 -
Ringkasan Usulan
Tab Input Nakes dalam bentuk PDF
- 46 -
- 47 -
Inputan pada kolom NIK dapat dicari berdasarkan NIK KTP atau
Nama Dokter Spesialis. Jika data NIK KTP/Nama yang diinput tidak
ditemukan, maka akan muncul notifikasi “NIK/Nama tidak
ditemukan, silahkan update data nakes di SISDMK” , berarti Anda
harus segera mengupdate data Dokter Spesialis tersebut di Sistem
- 48 -
- 49 -
- 50 -
4. In ut Ban
Bank
k Re
Reke
ken
nin 5. In ut No
Nomo
morr Re
Reke
keni
nin
n
6. Tekan tombol
Gambar 12 – Inputan Data Dokter Spesialis
dih.kemkes.go.id
- 51 -
Setelah klik tombol “Simpan” maka data akan masuk ke list Dokter
Spesialis.
- 52 -
- 53 -
Tambah Usulan
Usulan Relawan
Pilih Tahun dan Bulan pengajuan Usulan. Untuk Jumlah Pasien
sudah terisi dan pilih Jenis Usulan “Relawan” Jika sudah sesuai
tekan tombol “Simpan” (warna merah).
4. Tekan tombol
Pasien Sudah terisi otomatis “Simpan”
3. Pilih Relawan
- 54 -
Ringkasan Usulan
Tab In
Tab In ut Na
Nake
kess dalam bentuk PDF
- 55 -
- 56 -
Inputan pada kolom NIK dapat dicari berdasarkan NIK KTP atau
Nama Dokter. Jika data NIK KTP/Nama yang diinput tidak
ditemukan, silahkan menghubungi PPSDMK untuk mengupdate
data Nakes Relawan di fasyankes Anda.
Setelah NIK/Nama ditemukan maka Anda bisa klik pada pilihan
“NIK – Nama” yang sesuai dan kolom Nama akan terisi secara
otomatis.
- 57 -
3. Klik OK
2. In ut Ju
Jumla
mlah
h Har
Harii Pen
Penu
u as
asan
an
- 58 -
- 59 -
Setelah klik tombol “Simpan” maka data akan masuk ke list Dokter
Relawan.
Relawan.
- 60 -
Tambah Usulan
Usulan PIDI
Pilih Tahun dan Bulan pengajuan Usulan. Untuk Jumlah Pasien
sudah terisi dan pilih Jenis Usulan “Pidi” Jika sudah sesuai tekan
tombol “Simpan” (warna merah).
3. Pilih Pidi
- 61 -
- 62 -
Inputan pada kolom NIK dapat dicari berdasarkan NIK KTP atau
Nama Dokter. Jika data NIK KTP/Nama yang diinput tidak
ditemukan, silahkan menghubungi PPSDMK untuk mengupdate
data Dokter PIDI di Fasyankes Anda.
Setelah NIK/Nama ditemukan
ditemuka n maka Anda bisa klik pada pilihan “NIK
- 63 -
2. In ut Ju
Juml
mlah
ah Ha
Hari
ri Pen
Penu
u as
asan
an 3. Klik OK
Akan muncu
muncull umlah insen
insentifn
tifn a
- 64 -
- 65 -
Setelah klik tombol “Simpan” maka data akan masuk ke list Dokter
Relawan.
- 66 -
Tambah Usulan
Usulan PPDS
Pilih Tahun dan Bulan pengajuan Usulan. Untuk Jumlah Pasien
sudah terisi dan pilih Jenis Usulan “PPDS” Jika sudah sesuai tekan
tombol “Simpan” (warna merah).
4. Tekan tombol
“Simpan”
- 67 -
Ringkasan Usulan
Tab Input Nakes
dalam bentuk PDF
- 68 -
- 69 -
Kemudian Input manual kolom NIK dan Nama Nakes PPDS yang
akan diusulkan dan juga jumlah hari penugasan kemudian tekan
“OK” dan nominal Insentif akan muncul.
4. Tekan OK
- 70 -
Seletah input NIK dan Nama serta jumlah hari penugasan, input
NPWP, Bank Rekening dan Nomor Rekening Nakes PPDS yang
diinput kemudian tekan tombol “Simpan”
- 71 -
Setelah klik tombol “Simpan” maka data akan masuk ke list PPDS
Tinggi. Untuk menginpu
menginputt d
data
ata nakes PPDS Rendah langkahnya sama
dengan penginputan nakes PPDS Tinggi.
- 72 -
Tombol
Tombol U loa
load
d Doku
Dokumen
men
- 73 -
akan diupload ke dalam satu folder agar Anda mudah dalam mencari
dokumen yang akan diupload.
- 74 -
Tunggu sampai
sampai munc
muncul
ul notifik
notifikasi
asi file telah di
diupload,
upload, baru Anda bisa
upload dokumen lain karena bila notifikasi hijau ini tidak muncul
setelah Anda memilih file maka tidak akan berhasil upload dokumen
pendukungnya. Kemungkinan masalah pada jaringan internet, coba
mengganti perangkat/jaringan internet Anda.
Tunggu sampai
muncul notifikasi ini
- 75 -
- 76 -
Download Ringkasan
Usulan
- 77 -
- 78 -
1. Pilih File
2. Klik Open
- 79 -
2. Muncul Notifikasi
Data
Data ter
tersi
sim
m an
1. Klik “Upload”
3. Klik “Simpan”
- 80 -
Kirim ke
Verifikator
Cek Usulan
- 81 -
- 82 -
1. Input User ID
dan Password
2. Tekan tombol
masuk
- 83 -
- 84 -
- 85 -
- 86 -
- 87 -
Tam
Tam il
ilan
an do
doku
kume
men
n
- 88 -
Jika masih ada dokumen yang belum valid, Anda sebagai Verifikator
belum bisa melanjutkan ke tahap berikutnya. Sebaiknya Anda
menolak usulan dan menginput Catatan Verifikator yang
menjelaskan alasan usulan ini ditolak agar Rumah Sakit tersebut
memperbaiki atau melengkapi kekurangan dokumennya.
1. In ut Catat
Catatan
an Verifi
Verifikat
kator
or
- 89 -
- 90 -
- 91 -
- 92 -
- 93 -
- 94 -
- 95 -
Tombol untuk
menambahkan Usulan
Gambar 57 – Tambah Santunan Kematian
dih.kemkes.go.id
- 96 -
Gambar 58 – Input NIK Nakes
- 97 -
- 98 -
- 99 -
Untuk mengupload
dokumen
- 100 -
- 101 -
Menyimpan Usulan
Kirim ke Verifikator
- 102 -
- 103 -
1. Input User ID
dan Password
2. Tekan tombol
masuk
dih.kemkes.go.id
- 104 -
- 105 -
1. Lihat Dokumen
- 106 -
Isi Keterangan/Catatan
Setuju Usulan
- 107 -
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
BUDI G. SADIKIN
dih.kemkes.go.id
FORMAT 1
SURAT TUGAS
NOMOR: ……
Tempat, Tanggal
Tanggal Bulan 2
2021
021
(Kepala Fasyankes/Institusi)
(ttd dan stempel)
(Nama)
NIP. …………………………….
dih.kemkes.go.id
FORMAT 2
Tempat, Tanggal
Tanggal Bulan 2021
(Kepala Fasyankes/Institusi)
(ttd dan stempel)
(Nama)
NIP. …………………………….
dih.kemkes.go.id
FORMAT 3
Tempat, Tanggal
Tanggal Bulan 20
2021
21
(Kepala Fasyankes/Institusi)
(ttd dan stempel)
(Nama)
NIP. …………………………….
dih.kemkes.go.id
FORMAT 4
Tempat, Tanggal
Tanggal Bulan 20
2021
21
(Kepala Fasyankes/Institusi)
(ttd dan stempel)
(Nama)
NIP. …………………………….
dih.kemkes.go.id
FORMAT 5
Tempat, Tanggal
Tanggal Bulan 2021
(Kepala Fasyankes/Institusi)
(ttd dan stempel)
(Nama)
NIP. …………………………….
dih.kemkes.go.id
FORMAT 6
Nomor: ...................................................
Tempat , Tanggal
Tanggal Bulan 2021
(Kepala Fasyankes/Institusi)
(ttd dan stempel)
(Nama)
NIP. …………………………….
dih.kemkes.go.id
FORMAT 7
SURAT PERNYATAAN
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
SANTUNAN KEMATIAN
Nomor: ...................................................
Tempat , Tanggal
Tanggal Bulan 2021
(Kepala Fasyankes/Institusi)
(ttd dan stempel)
(Nama)
NIP. …………………………….
dih.kemkes.go.id
FORMAT 8
Nama Faskes :
Alamat Faskes:
Kota :
Provinsi :
Jenis :
Tipe :
Kode :
Bulan :
Pasien :
Kesimpulan :
Tindak Lanjut Catatan
Jakarta, 2021
3
dih.kemkes.go.id
FORMAT 9
Nama Faskes :
Alamat Faskes:
Kota :
Provinsi :
Jenis :
Tipe :
Kode :
Bulan :
Pasien :
Kementerian Kesehatan
3 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
(SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi
kesehatan.
1. Kese
Kesesuai
suaian
an te
tempat
mpat bert
bertugas
ugas dan hari
bertugas.
2. Kese
Kesesuai
suaian
an s
surat
urat tuga
tugas
s d
denga
engan
n
penetapan ruang pelayanan COVID-19
3. Surat pern
pernyata
yataan
an ata
atasan
san llang
angsung
sung atau
Kesimpulan :
Tindak Lanjut Catatan
Hasil verifikasi disampaikan
ke BPKAD/DPKAD, atau Dinas
Kesehatan kabupaten/kota
dan dilakukan proses
pencairan
dih.kemkes.go.id
Jakarta, 2021