30/11/2016

Outline
• Memahami bahwa dampak malnutrisi pada
1000 HPK bersifat menetap (ireversibel)
Revisi SK Menkes 2010 • Mampu mencegah terjadinya malnutrisi
Antropometri anak dan remaja dengan deteksi dini menggunakan
pemeriksaan antropometri WHO 2006
serta analisis yang tepat
POKJA 1
• Revisi SK Menkes 2010 serta membuat
Damayanti Rusli Sjarif algoritma deteksi dini malnutrisisehingga
UKK NPM-IDAI/RSCM/FKUI dapat diterapkan mulai tingkat posyandu
sampai rumah sakit

Latar Belakang Nutritional Status

Dampak gizi buruk pada Tumbuh Kembang Batita from severely wasted to normal in 9 months

9 bulan
Kemudian

Asuhan
Nutrisi
Pediatrik

AH, boy, 16 months

W 3.6 kg L 65 cm 25 months
W 10.7 kgs L 77 cm

1
 30/11/2016

Mean standard IQ scores of severely malnourished children who received

intervention compared with scores of malnourished and adequately nourished Impaired IQ and academic skills in adults who experienced
children who did not receive intervention followed up 14 years after leaving the moderate to severe infantile malnutrition: A 40-year study
hospital [Grantham-McGregor SM, Schofield W, Powell C 1987) (Waber et al Nutritional Neuroscience 2014)

25% bayi yang mengalami gizi buruk akan mempunyai

IQ 51-70 pada usia 40 tahun
40% bayi yang mengalami gizi buruk akan mempunyai
IQ 71-90 pada usia 40 tahun
HAK CIPTA MODUL DRS 2015 HAK CIPTA MODUL DRS 2015

Engle et al Lancet 2007; 369: 229–4

HAK CIPTA MODUL DRS 2015

2
 30/11/2016

Stature
Severely stunted persisted

Damayanti R.Sjarif 2016

Mean developmental quotient (DQ) scores of five groups of children over two
Sindrom Stunting years. The groups are non-stunted children, and stunted children who received
both stimulation and supplementation, supplementation alone, stimulation alone,
gejala klinis stunting pada anak dan dewasa and no intervention (control)
[Grantham-McGregor SM, Schofield W, Powell C 1987)
(Branca & Ferari, 2002)

Anak Dewasa
• Hambatan perkembangan • Obesitas
• Penurunan fungsi kekebalan • Penurunan toleransi glukosa
• Penurunan fungsi kognitif • Penyakit jantung koroner
• Gangguan sistem pembakaran • Hipertensi
lemak • osteoporosis

3
 30/11/2016

Dampak stunting dan defisiensi zat gizi mikro pada

kemampuan mencari nafkah di kemudian harik
Masa depan ± 40% balita Indonesia ???

early adiposity rebound

4
 30/11/2016

Copyright DRS 2015

Damayanti Rusli Sjarif 2016 COPYRIGHTS DAMAYANTI R SJARIF 2015

5
 30/11/2016

Pencegahan
(terkait penggunaan standar antropometri)
• Primer
– Edukasi Praktek pemberian makan dan aktifitas yang
benar
– Pemantauan BB/PB/LK setiap bulan serta interpretasi
• Sekunder
– Deteksi dini at risk of FTT (weight velocity < 5th)
– Deteksi dini early adiposity rebound
– Deteksi dini perawakan pendek
• Tertier
– Tatalaksana gizi kurang dan gizi buruk
– Tatalaksana gizi lebih dan obesitas
– Tatalaksana perawakan pendek

Memantau pertumbuhan balita menggunakan KMS 

Mendeteksi dini masalah gizi, untuk mencegah
malnutrisi

• Menimbang berat badan, mengukur panjang badan

serta lingkar kepala dilakukan di posyandu,
posdes, puskesmas, rumah sakit, bidan/dokter
praktek mandiri
• Frekuensi
– setiap bulan pada tahun pertama
– Setiap 3 bulan pada tahun kedua dan ketiga
– Setiap 6 bulan pada tahun keempat dan kelima
• Mengonsultasikan pada petugas kesehatan jika
terdapat penyimpangan dari garis pertumbuhan

Damayanti Rusli Sjarif 2013

6
 30/11/2016

Cara mengukur panjang badan/

tinggi badan yang benar

Analisis hasil pengukuran menggunakan

PERMASALAHAN DI INDONESIA
growth indicator WHO 2006
• Interpretasi antropometri SK Menkes
2010 berbeda dengan WHO 2006
• Istilah yang digunakan dalam klasifikasi
tidak sesuai dengan ICD 10, sehingga
malnutrisi tidak bisa diklaim/
direimboursed BPJS
• Deteksi dini at risk of FTT (weight
faltering) belum dicantumkan dalam SK
Menkes 2010

30/11/2016

7
 30/11/2016

Klasifikasi antropometri di SK Menkes 2010

tidak sesuai dengan WHO 2006 Masalah
• Seorang batita yang berat badan sangat kurang,
WHO2006 SKMENKES2010 Tatalaksana Gizi dapat berstatus gizi normal bahkan lebih jika
Buruk mengalami stunting (pendek atau sangat pendek)
-3 > WAZ <-2 underweight Gizi kurang • Hal tersebut akan terjadi jika batita tersebut
WAZ< -3 Severely Gizi buruk tidak diukur panjang badannya
underweight • Status gizi buruk yang disalahalamatkan pada
-3>WHZ<-2 wasted Kurus Gizi kurang seorang balita dengan berat badan sangat
kurang akan berdampak pada konseling nutrisi
WHZ<-3 Severely Sangat Gizi buruk
wasted kurus
yang diberikan, pemberian makanan yang
berlebihan akan mengakibatkan obesitas dan
semua komplikasinya.

8

SAM MAM ICD 10 ??? OVERWEIGHT
Prevalence of malnutrition in underfive children in Indonesia
(National Basic Health Research Data 2007, 2010, 2013 )
30/11/2016
Kamus Besar Bahasa Indonesia
• kurus/ku·rus/ a 1 kurang berdaging; tidak gemuk (tentang tubuh dan
sebagainya): badannya -- karena kurang makan; 2 tandus; tidak subur
(tentang tanah dan sebagainya): lahan yang -- itu harus dipupuk supaya
subur; 3kurang berkayu; kurang lebat daunnya (tentang pohon, tebu, dan
sebagainya);-- kering kurus sekali;
-- mering kurus sekali; kurus kering;
mengurus/me·ngu·rus/ v menjadi kurus; merana: beberapa hari ini
tampak badannya ~;
menguruskan/me·ngu·rus·kan/ v menjadikan kurus: ia sedang berdiet
untuk ~ badan;
kurusan/ku·rus·an/ a cak agak lebih kurus daripada sebelumnya;
kekurusan/ke·ku·rus·an/ n 1 perihal kurus; 2 terlampau kurus;
pengurusan/pe·ngu·rus·an/ n proses, cara, perbuatan menguruskan
30/11/2016
Penerjemahan kondisi klinis dengan istilah yang tidak
sesuai dengan ICD
sehingga tidak dapat diklaim ke BPJS
• Wasted menjadi kurus
• Severely wasted menjadi sangat kurus
• Overweight menjadi gemuk
• Overweight adalah kelebihan berat badan 10-
20% di atas BB ideal menurut TB dapat
disebabkan oleh kelebihan masa otot atau
kelebihan lemak
Kamus Besar Bahasa Indonesia
• gemuk /ge·muk / 1 a besar karena banyak dagingnya (tentang tubuh dan
sebagainya); tambun; 2 n lemak:minyak dari -- daging lembu; 3 n mengandung
banyak zat makanan bagi tumbuh-tumbuhan (tentang tanah) sehingga baik untuk
ditanami; subur: jika ditanam di tanah yang -- tentu lekas
tumbuh; 4 n pupuk: tanaman ini perlu diberi --; 5 n sebangsa minyak untuk
melumas bagian-bagian mesin dan sebagainya;-- membuang lemak, cerdik
membuang kawan, pb Mk tidak mau menolong atau bergaul dengan keluarganya;
menggemukkan/meng·ge·muk·kan/ v 1 menjadikan gemuk; 2 memupuk;
menyuburkan;
penggemuk/peng·ge·muk/ n alat untuk menggemukkan; pupuk;
penggemukan/peng·ge·muk·an/ n 1 proses, cara, perbuatan
menggemukkan; 2 hasil menggemukkan;
kegemukan/ke·ge·muk·an/ 1 n perihal gemuk; keadaan gemuk; 2 a Psi terlalu
gemuk karena makan berlebihan sebagai reaksi terhadap frustrasi psikis
9
 30/11/2016

WHO Guideline: WHO, UNICEF, WFP and UNHCR Consultation on

Updates on the management of severe acute malnutrition in infants and the Programmatic Aspects of the Management of Moderate Acute
children. Malnutrition in Children under five years of age
Geneva, World Health Organization; 2013 24-26 February 2010, WHO, Geneva
• Criteria for identifying children with severe acute malnutrition for
treatment • Working Group A Consensus statements
– 1. In order to achieve early identification of children with severe acute
malnutrition in the community, trained community health workers and (to be considered for systematic reviews):
• A MUAC-based case-definition:
community members should measure the mid-upper arm circumference of
infants and children who are 6–59 months of age and examine them for
bilateral pitting oedema.
• Infants and children who are 6–59 months of age and have a mid-upper arm
circumference <115 mm, or who have any degree of bilateral oedema should be
– 115 mm ≤ MUAC < 125 mm without oedema
immediately referred for full assessment at a treatment centre for the management of
severe acute malnutrition.
identifies children with low MUAC at elevated
– 2. In primary health-care facilities and hospitals, health-care workers should risk of mortality.
assess the mid-upper arm circumference or the weight-for-height/weight-for-
length status of infants and children who are 6–59 months of age and also
examine them for bilateral oedema. • If used,
• Infants and children who are 6–59 months of age and have a mid-upper arm
circumference <115 mm or a weight-for-height/length <–3 Z-scores of the WHO growth – a WHZ-based case definition of -3 ≤WHZ < -2
without oedema is also possible.
standards (2), or have bilateral oedema, should be immediately admitted to a
programme for the management of severe acute malnutrition.

10
 30/11/2016

ICD 10 Code for Malnutrition

icd10coded.com/cm/ch4/E40-E46/
Latar belakang penggunaan istilah

• Gizi kurang, gizi buruk, gizi lebih, obesitas

ICD 10 Codes Category Name adalah penyakit (diseases) karena
E41 Nutritional marasmus – ada definisi yang tegas untuk menegakkan
E42 Marasmic kwashiorkor diagnosis dan terkait dengan tatalaksana yang
Unspecified severe spesifik
E43 protein-calorie • BB kurang atau sangat kurang adalah weight
malnutrition
faltering atau failure to thrive adalah signs
Protein-calorie
E44 malnutrition of moderate (tanda) bukan diagnosis
and mild degree

DRAFT REVISI SK Menkes 2010

WHO2006 SKMENKES Tatalaksana Revisi

2010 Gizi Buruk
-3 > WAZ <- underweight Gizi kurang BB kurang Klasifikasi overweight (gizi lebih) dan obesitas
2 menggunakan
WAZ< -3 Severely Gizi buruk BB sangat Z score (WHO2006) versus percentiles (CDC2000)
underweight kurang
-3>WHZ<-2 wasted Kurus Gizi kurang Gizi kurang
WHZ<-3 Severely Sangat Gizi buruk Gizi buruk
wasted kurus

30/11/2016

11
 30/11/2016

How to diagnose obesity in children and

adolescence in clinical setting (2-18 year)
New Diagnosis : BMI for Age
WHO Child Growth Standards 2006

• BMI (body mass index) = {Weight (kg) / Height (m2)}

• BMI for age and sex  95th percentiles  obesity
• BMI for age and sex  85th percentiles  overweight
30/11/2016 30/11/2016

Comparing Prevalence of overweight & obesity using BMI

for Age Charts CDC 2000 vs WHO 2006
[86549 children (0-18 years)]

Overweight Obesity ∑
BMI for Age BMI for Age
Age CDC WHO TJ CDC WHO TJ
(year) 2000 2006 Cole 2000 2006 Cole
0-2 - 7.9% - - 14.9% - 7170

2-5 6.4% 6.3% 8% 19.9% 12.8% 15.3% 13296

5-18 6.6% - - 7.1% - - 66083

(Riskesdas 2010 reanalyzed by Sjarif & Pustika))

30/11/2016 30/11/2016

12
 30/11/2016

Perbandingan proporsi overweight dan obesitas pada 60 anak

berusia
5-18 tahun berdasarkan CDC, WHO, dan IOTF

Klasifikasi CDC (%) WHO (%) IOTF 2000 IOTF

(%) Revised (%)

Overweight 0 3,3 13,3 11,7

Obesitas 100 96,7 86,7 88,3

Goeltom & Sjarif , 2016

CORRELATION CUT OFF OVERWEIGHT & OBESITY

Z Scores versus percentiles WHO VS CDC (2000)

Z SCORE PERCENTILES
(WHO 2006) (CDC 2000 & IOTF)
+1 (POTENTIAL RISK 85 (OVERWEIGHT)
OVERWEIGHT)

95 (OBESITY)

+2 (OVERWEIGHT) 97,5

+3 (OBESITY) 99,85

30/11/2016

13
 30/11/2016

Korelasi antara klasifikasi BMI

(persentil) dengan sindrom metabolik
• Pada usia 3-5 tahun
– IMT > 90th percentile CDC 2000 berkaitan
dengan obesitas dewasa, obesitas sentral dan
nsindrom metabolik
• Pada usia 5 tahun
– IMT > 95th percentile CDC 2000,
• 1/3 akan mengalami obesitas pada usia 31 tahun dan
• ¼ nya mengalami sindrom metabolik.
Graversen L,et al (2014) Preschool Weight and Body
Mass Index in Relation to Central Obesity and
Metabolic Syndrome in Adulthood. PLoS ONE 9(3):
e89986.

30/11/2016

Korelasi antara klasifikasi CDC 2000 Rekomendasi UKK NPM IDAI 2010
dengan sindrom metabolik
•  85th percentiles
• 0,8%(L)/1,7%(P) mengalami sindrom metabolik
•  85th percentiles  overweight  Zscore +1
• 6,8% (L)/9,2% (P) mengalami sindrom metabolik
•  95th percentiles  obesity
• 34,4%(L)/25.6%(P) mengalami sindrome metabolik
• 90 % mengalami 1 atau 2 gejala sindrom metabolik
PEDIATRICS 133; 2: 2014
•  97th percentiles  Zscore +2
• `79% mengalami sindrom metabolik

30/11/2016 30/11/2016

14
 30/11/2016

ICD 10 Code for Overweight and obesity DRAFT REVISI SK Menkes 2010

• E66 Overweight and obesity WHO2006 WHO2007 SKMENKES Revisi

0-5year 5-19 year 2010
– E66.0 Obesity due to excess calories
– E66.01 Morbid (severe) obesity due to excess calories +1<WHZ< +2 Possible Overweight Gemuk Gizi lebih
– E66.09 Other obesity due to excess calories +1<BMZ< +2 risk of (antonim
overweight dari gizi
– E66.1 Drug-induced obesity kurang)
– E66.2 Morbid (severe) obesity with alveolar hypoventilation +2<WHZ<+3 Overweight obese Gemuk/Obe Obes
– E66.3 Overweight +2<BMZ<+3 sitas
– E66.8 Other obesity
– E66.9 Obesity, unspecified WHZ>+3 Obese obesitas Obes
BMZ>+3

Interpretasi Obesitas pada Anak ≥ 2 tahun Deteksi dini risiko malnutrisi postnatal
dan remaja di komunitas ( Malnutrisi di 730 HPK)
• Puskesmas mendeteksi BMZ/U ≥ +1
diklasifikasikan sebagai berisiko gizi lebih dan
di rujuk ke dokter umum yang terlatih
menangani gizi lebih atau dokter spesialis
anak untuk tatalaksana gizi lebih sesuai
dengan Rekomendasi IDAI
• Penentuan guidelines diagnosis obesitas dan
tatalaksananya merupakan tanggung jawab
organisasi profesi (IDAI)

15
 30/11/2016

0.50
0.25 Weight faltering
Mulai usia 3 bulan Latin America and Caribbean
Weight for age Z-score (NCHS)

0.00
Africa
-0.25 Asia Penurunan berat badan akan dikompensasi
-0.50 dengan penurunan tinggi badan untuk
mempertahankan status gizi baik !!!
-0.75
-1.00
-1.25

-1.50
-1.75
-2.00
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
Age (months)

Weight Faltering in Infancy and IQ Levels at 8 Years in the

Avon Longitudinal Study of Parents and Children Weight faltering pada bayi →  kognitif
Emond et al (Pediatrics 2007)

Mean IQ levels according to weight gain from birth to 8 weeks.

Shown are weight-gain z scores (eg, −1.5 represents greater than −1.75 to • Meta-analysis, 11 controlled studies
−1.25). IQ  4.2 points (95% CI: 2-6)
Corbett et al 2004.

Multivariate analysis shows that early growth faltering

(slowest gaining 5% of term infants in the first 8 weeks) is
associated with an average deficit of ∼3 IQ points
Damayanti Rusli Sjarif 2013

16
 30/11/2016

ALGORITMA DETEKSI DINI MALNUTRISI DAN RUJUKAN DARI POSYANDU KE

PUSKESMAS MENGGUNAKAN GRAFIK DAN TABEL WHO 2006
(DENGAN ASUMSI PENGUKURAN PB/TB HANYA DAPAT DILAKUKAN DI PUSKESMAS)

BB/U

Tingkat Posyandu WAZ > +1 atau

-2 ≤ WAZ<+1
< -2

KADER dan Nutrisionis RUJUK PUSKESMAS Weight velocity <P5 Weight velocity ≥P5
UKUR PB (TIDAK NAIK) (NAIK)

RUJUK PUSKESMA
Kontrol bulan depan
Ukur PB

Weight velocity < P5 = at risk of Failure To

Thrive (FTT)
• ICD-10-CM R62.51 Failure to thrive (child)
• Approximate Synonyms
– Childhood failure to gain weight
– Failure to gain weight, child
– Failure to thrive syndrome, child
– Failure to thrive, child
– Pediatric failure to thrive
• Clinical Information
– A clinical finding indicating less than normal growth in infancy or early childhood
– A condition of substandard growth or diminished capacity to maintain normal
function
– Growth disorder of infants and children due to nutritional and/or emotional
deprivation and resulting in loss of weight and delayed physical, emotional, and
social development
– Inability to grow and develop normally
• 783.41 Excludes failure to thrive in newborn (779.34)
• Applies To
– Failure to gain weight

17
30/11/2016

18
 30/11/2016

Tingkat Puskesmas

Nutrisionis, Bidan, Perawat

TINGKAT DOKTER
DOKTER UMUM TERLATIH/SPESIALIS ANAK

• Membedakan perawakan pendek (short

stature) normal variant atau patologis
• ICD-10-CM Stunting, nutritional E45
• Tatalaksana gizi kurang, gizi buruk, gizi
lebih, obes dan perawakan pendek

19
 30/11/2016

RINGKASAN
• REVISI KLASIFIKASI INDIKATOR PERTUMBUHAN SESUAI
WHO 2006 & 2007 SERTA DISESUAIKAN DENGAN
KEPENTINGAN PENCEGAHAN
• PENAMBAHAN INDIKATOR WEIGHT VELOCITY UNTUK
MENDETEKSI DINI AT RISK OF FTT
• MEREVISI TERJEMAHAN INDIKATOR PERTUMBUHAN
DISESUAIKAN DENGAN ICD 10 AGAR DAPAT DIKLAIM BPJS
• MEMBUAT ALGORITMA DETEKSI DINI MALNUTRISI

ULTIMATE GOAL

Our children are the rock on

which our future will be built,
our greatest asset as a nation.”


— Nelson Mandela

HAK CIPTA MODUL DRS 2015

20