ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. B DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)

Disusun Oleh :
VINDA ERVINA
P1337420219071
Tingkat 3B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

SEMARANG PROGAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
PROGAM D III TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Tn. B DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. B
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Karangkandri 4/7
Pekerjaan : Nelayan
Diagnosa medis : CHF
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 50 tahun
Alamat : Karangkandri 4/7
Hub.dengan pasien : Istri
3. Pengkajian Primer
Airway : Tidak ada sumbatan
Breathing : RR = 22 x/menit
Irama pernafasan tidak teratur
Tidak menggunakan otot bantu nafas
Bunyi nafas ronki
Circulation : TD = 100/80 mmHg
HR = 135 x/menit
RR = 22 x/menit
Pengisian kapiler/CRT <3 detik
Akral hangat
Disability : Kesadaran = Composmentis
GCS = E4M6V5 = 15
Pupil = Isokor
Ada reflek terhadap cahaya
 Eksposure : Tidak terdapat luka
Terdapat odem di kedua kaki
Suhu 38,4°C
4. Keluhan utama
Pasien mengatakan sudah 3 hari demam.
5. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri pada ulu hati.
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Cilacap dengan keluhan sesak nafas dan
nyeri pada ulu hati.
P : Penyakit
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Ulu hati
S:4
T : Hilang timbul
7. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit gagal jantung sejak 2 tahun yang lalu.
8. Riwayat alergi obat
Tidak memiliki alergi obat
9. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Paket Darah Rutin

Hemoglobin 15.0 g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit 9.8 10^3/ul 3.6 – 11
Hematokrit 43 % 35 - 47
Eritrosit 5.0 10^6/uL 3.8 – 5.2
Trombosit 244 10^3/ul 150 – 440
 MCH 30 Pg 26 – 34
MCHC 35 g/dL 32 – 36
MCV 66 fL 80 – 100

DIFF COUNT
Eosinofil L0 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
Netrofil Segmen H 88 % 50 – 70
Limfosit L7 % 28 – 40
Monosit 4 % 2–8

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Natrium L 133.3 mmol/L 135.0 - 147.0
Kalium 3.5 mmol/L 3.5 - 5.0
Klorida H 114.1 mmol/L 95.0 - 105.0

Gula darah sewaktu 117.2 mg/dL 100 - 150

Ureum 10.4 mg/dL 10 - 50
Kreatinin 0.64 mg/dL 0.5 - 1.3

B. TERAPI
1. Infus RL 20 tpm
2. Ranitidin 2 x 25 mg
3. Ketororac 2 x 30 mg
4. Omeprazole

C. ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Problem
DS : Pasien mengatakan Penyakit Hipertermia (0130)
demam selama 3 hari
 DO : - Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemas
- TD : 119/74 mmHg
-S : 38,4°C
DS : Pasien mengatakan Hambatan upaya Pola nafas tidak
sesak nafas nafas efektif
DO : - Psien tampak (0005)
terengah engah
- HR : 135 x/menit
- RR : 22 x/menit
DS : Pasien mengatakan Agens cedera Nyeri akut (0077)
nyeri pada perut bagian ulu biologis
hati
DO : Pasien tampak gelisah
P : Penyakit
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Ulu hati
S:4
T : Hilang timbul

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan penyakit
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
E. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria evaluasi Intervensi keperawatan
Hiprtermia b.d penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen hipertermia (15506)
1 x 7 jam diharapkan demam menurun sesuai Observasi :
dengan kriteria : 1. Identifikasi penyebab hiperteria
SLKI 2. Monitor suhu tubuh
Termoregulasi neonates (14135) 3. Monitor komplikasi akibat
1. Tidak menggigil hipertermia Terapeurik :
2. Suhu tubuh normal 1. Sediakan lingkungan yang dingin
3. Suhu kulit normal 2. Longgarkan pakaian
3. Ganti linen jika mengalami
hyperhidrosis
Kolaburasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen jalan nafas (01011)
berhubungan dengan 1 x 7 jam diharapkan pola nafas menjadi efektif Observasi :
hambatan upaya nafas sesuai dengan kriteria : 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
SLKI kedalaman, usaha napas)
 Pola nafas (01004) 2. Monitor bunyi napas tambahan
1. Dyspnea menurun Terapeutik :
2. Frekuensi pernafasan normal 1. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Pernafasan dalam 2. Berikan oksigen
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri (08238)
dengan agens cedera 1 x 7 jam diharapkan nyeri hilang sesuai Observasi :
biologis dengan kriteria : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
SLKI frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Tingkat Nyeri (08066) 2. Identifikasi skala nyeri
1. Tidak mengeluh nyeri 3. Identifikasi faktor yang memperberat
2. Tidak gelisah dan meringankan nyeri
3. Dapat beristirahat tidur dengan baik Terapeutik :
4. Pola tidur teratur 1. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode,dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan relaksasi nafas dalam
F. IMPLEMENTASI
Waktu Dx Implementasi Respon klien Paraf
14.00 I,II Mengkaji TTV -Pasien kooperatif Vinda
-TD : 119/80 mmHg
HR : 135 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 37.9°C
14.30 I,II, Memberikan cairan infus RL Pasien kooperatif Vinda
III 20 tpm cairan masuk

14.45 I,III Memberikan injeksi ranitidin Pasien kooperatif

25 mg, ketorolac 30 mg, Vinda
paracetamol infus
15.05 III Melakukan pengkajian nyeri Pasien mengatakan Vinda
secara komprehensif nyeri pada ulu hati,
skala 4, seperti
ditusuk-tusuk,
waktunya hilang
timbul
15.15 III Mengajarkan teknik relaksasi Pasien mengerti dan Vinda
nafas dalam melakukan apa yang
dianjurkan oleh
perawat
16.20 II Memonitor pernafasan dan Pasien mengatakan Vinda
memberikan oksigenasi agak sesak dn tampak
terkadang terengah
engah
16.40 II Memposisikan pasien semi Pasien merasa lebih Vinda
fowler nyaman
17.00 I Mengganti linen dan Pasien nyaman dan Vinda
menganjurkan istirahat tidur bersiap untuk istirahat
tidur
G. EVALUASI
Dx Catatan perkembangan Paraf
I S : Pasien mengatakan suhu badannya sudah mulai turun Vinda
O : Pasien tampak lebih segar dari pertama datang
TD : 120/80 RR : 20 x/menit
N : 78 x/menit S : 37,2°C
A : Masalah teratasi sebagian
Termoregulasi neonates (14135)
1. Tidak menggigil
2. Suhu tubuh normal
3. Suhu kulit normal
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intrvena

II S : Pasien mengatakan sesaknya Vinda

berkurang O : TD : 120/80
RR : 20 x/menit N :
78 x/menit S : 37,2 °C
A : Masalah teratasi sebagian
Pola nafas (01004)
1. Dyspnea menurun
2. Frekuensi pernafasan normal
3. Pernafasan
dalam P : Lanjutkan
intervensi
- Posisikan semi fowler
III - Beri oksigenasi Vinda

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

O : Pasien tampak masih gelisah
TD : 120/80 RR : 20 x/menit
N : 78 x/menit S : 37,2 °C
A : Masalah teratasi
Tingkat Nyeri (08066)
 1. Tidak mengeluh nyeri
2. Tidak gelisah
3. Dapat beristirahat tidur dengan baik
4. Pola tidur teratur
P : Hentikan intervensi