ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

J DENGAN DIABETES
MELLITUS DI RSU SIAGA MEDIKA PURBALINGGA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Mata Kuliah Keperawatan Kritis
Dosen Pengampu : Ratifah, SSiT. M.Kes,

Disusun Oleh:
MELI ALDIAH PUTRI
P1337420218018
TINGKAT 3A

KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. J DENGAN DIABETES
MELLITUS DI RSU SIAGA MEDIKA PURBALINGGA

Nama Mahasiswa : Meli Aldiah Putri

NIM : P1337420218018
Waktu Pengkajian : 07.00 WIB
Tanggal Pengkajian : Senin, 22 Maret 2021
Tempat Pengkajian : RSU Siaga Medika Purbalingga
Tanda Tangan Mahasiswa :

Meli
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Purbalingga, 15 Mei 1957
Pendidikan terakhir : TK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tumanggal 1/1, Pengadegan
Tanggal pengkajian : 22 Maret 2021
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. A
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
 Hubungan dengan klien : Menantu
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tumanggal 4/2, Pengadegan

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Pasien ada sumbatan jalan nafas (riak/ liur/ ludah yang menumpuk di
bagian mulut pasien), pasien terpasang OPA.
2. Breathing
RR 36 x/menit, pasien terlihat sesak nafas
3. Circulation
Nadi pasien teraba N : 87 x/menit , akral hangat, suhu : 36° C, SpO2 :
99%, CRT >3 detik.

C. Pengkajian sekunder
1. Vital Sign
Tekanan darah : 113/68 mmHg
Suhu : 36° C
Nadi : 87 x/menit
Pernafasan : RR 36 x/menit
2. Kesadaran
Supor Koma GCS : E1M2V1
3. Keadaan umum :
Orientasi waktu/ ruang/ orang kurang baik, klien mengalami
penurunan kesadaran, tidak dapat beraktifitas maupun berkomunikasi.
2. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan klien sebelumnya sering mengeluh sesak nafas.
3. Keluhan Tambahan
Keluarga mengatakan klien lemas, sempat tidak sadarkan diri, makan
dan minum terganggu.
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 19-03-2021 pukul 16.00 WIB pasien masuk ke IGD RSU
Siaga Medika dengan kondisi lemas tidak sadarkan diri, sebelumnya
dirawat diruang bangsal, lalu di pindahkan ke ruang ICU. Saat
dilakukan pengkajian tanggal 22-03-2021 di ruang ICU keluarga
mengatakan jika berjalan klien menyeret kakinya, pasien lemas dan
tangan kanannya kalau buat makan susah, minggu kemarin seharusnya
kontrol gula darah ke pelayanan kesehatan, tetapi klien tidak kontrol,
kalau kontrol juga kadang ngeluh sesak.
5. Riwayat Alergi Obat
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap
obat.
6. Pemeriksaan Penunjang/ Laboratorium
Hasil pemeriksaan Laboratorium Tn.J pada tanggal 19-03-2021
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Jumlah Leukosit 35.290 5000-10000 /ul
Golongan Darah A
Waktu Pembekuan 5 2-6 Menit
(CT)
Waktu Pendarahan 2 1-3 Menit
(BT)
Hemoglobin 7.9 13-16 %
Jumlah Trombosit 467.000 150000-400000 /ul
Jumlah Erottrosit 2.630.000 4500000-5000000
Hematokrit 20 37-43 %
MCV 77.7 76-96 fL
MCH 29.9 27-32 pg
MCHC 38.5 30-35 %
MID 1 2-8 %
GRAN 97 55-65 %
LYMPH 2 20-40 %
 Kimia Darah
Fungsi Ginjal
Ureum Darah 120 10-50 Mg/dl
Kratinin Darah (L) 5.3 0.9-1.3 Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 18 <40 IU/L
SGPT 15 <40 IU/L
Gula Darah
Glukosa Sewaktu 459 70-140 Mg/dl
Urine
Warna Kuning
Muda
Kekeruhan Keruh
pH 5.0
Protein +4
Reduksi +4
Berat Jenis 1.015

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : - Sekresi Ketidakefektifan
DO : tertahan Bersihan Jalan Nafas
- pasien terlihat sesak
nafas, ada sumbatan jalan
nafas, RR : 36 x/menit
- pasien menggunakan
NRM dengan kecepatan
10 Lpm, terpasang OPA
2. DS : sebelumnya pasien kalau Pemantauan Ketidakseimbangan
dirumah makan dan glukosa darah nutrisi : kurang dari
minumnya terganggu karena tidak adekuat kebutuhan tubuh
 lemas.
DO :
Pasien terpasang NGT
3. DS : pemantauan Resiko
- Keluarga mengatakan glukosa darah ketidakstabilan kadar
minggu kemarin tidak adekuat glukosa darah
seharusnya klien kontrol
gula darah ke pelayanan
kesehatan, tetapi tidak
kontrol
DO :
- GDS 459 Mg/dl
Kondisi klien lemas, tidak
sadarkan diri

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi
tertahan (00081)
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis (00002)
3. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
pemantauan glukosa darah tidak adekuat (00179)
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX NOC NIC
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Manajemen Jalan Napas (3140)
diharapkan bersihan jalan nafas efektif, dengan kriteria hasil 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
NOC : Status Pernafasan :Kepatenan Jalan Napas (0410) trust bila perlu.
No Indikator Skala 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
Awal Tujuan 3. Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau
1 Frekuensi pernafasan 2 5 oropharyngeal airway (OPA).
2 Suara nafas tambahan 2 5 4. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau
3 Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 2 5 nasotrakea.
Keterangan : 5. Kelola pemberian bronkodilator.
1 : deviasi berat dari kisaran normal 6. Monitor status pernafasan dan oksigenasi.
2 : deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal

II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Manajemen Nutrisi (1100)

diharapkan klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya dengan 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien
 kriteria hasil untuk memenuhi kebutuhan gizi
NOC : Status Nutrisi (1004) Manajemen cairan (4120)
No Indikator Skala 1. Jaga intake yang akurat dan catat output
Awal Tujuan 2. Masukkan kateter urin
1 Asupan makanan 2 5 3. Monitor tanda-tanda vital pasien
2 Asupan cairan 2 5 4. Berikan terapi IV yang sesuai
3 Energi 2 5 5. Pasang NGT
Keterangan :
1 : sangat menyimpang dari rentang normal
2: banyak menyimpang dari rentang normal
3 : cukup menyimpang dari rentang normal
4 : sedikit menyimpang dari rentang normal
5 : tidak menyimpang dari rentang normal

III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Manajemen Hiperglikemi (2120)
diharapkan glukosa darah klien stabil dengan kriteria hasil 1. Monitor kadar glukosa darah
NOC : Kadar glukosa darah (2300) 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi : polyuria,
No Indikator Skala polidipsi, polifagi, kelemahan, letargi, malaise,
Awal Tujuan pandangan kabur, sakit kepala
 1 Glukosa darah 2 5 3. Intruksikan pasien dan keluarga mengenai
Keterangan : manajemen diabetes selama periode sakit, termasuk
1 : deviasi berat dari kisaran normal penggunaan insulin dana tau obat oral, monitor
2 : deviasi cukup berat dari kisaran normal asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan kapan
3 : deviasi sedang dari kisaran normal mencari bantuan petugas kesehatan.
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/
Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
Waktu
22 Maret Mengobservasi Keadaan Umum klien dan GCS DS : Klien tidak merespon pertanyaan yang diajukan Meli
2021 DO : Keadaan umum klien lemah, klien mengalami
07.00 penurunan kesadaran (coma), tidak dapat beraktifitas
WIB maupun berkomunikasi. GCS : E1M1V1
II Memberikan cairan infus hydromal 500 cc Meli
07.05 DS : -
DO : Pasien terpasang infus hydromal di tangan kiri
 10 tpm
I, III
07.10 Memonitor TTV, status pernafasan, oksigenasi, DS : - Meli
dan kadar glukosa darah (per 6 jam) DO : Klien terlihat sesak nafas, kondisi klien lemas,
tidak sadarkan diri
Tekanan darah : 175/54 mmHg
Suhu : 36° C
Nadi : 75 x/menit
Pernafasan : RR 22 x/menit
SpO2 : 100%
GDS : 176 Mg/dl
07.15 Melakukan pengecekan pupil Meli

DS : -
DO : Klien memiliki katarak di mata kirinya
07.20 Melakukan cek kekuatan otot klien 2 - Meli
+ -
DS : -
DO : klien tampak diam tidak menggerakan
II ekstremitas atas dan bawah
08.00 Memberikan cairan infus Paracetamol 500 mg 1….1 Meli
Menginjeksi obat ceftri 3 x 1 gr, ratinidine 3 x 25 1….1
mg, furosemide 3 x 2 ml, citicoline 2 x 500 mg,
mecobalamin 2 x 500 mg DS : -
II
DO : Injeksi obat sudah masuk, pasien terpasang infus
10.00 Meli
Memberikan susu 200cc melalui NGT paracetamol di tangan kiri 10 tpm
S = 39,5°C

I DS : -
11.30 DO : pasien terlihat atau posisi supinasi atau Meli
Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan
terlentang tidak ada cairanyang keluar dari mulut
ventilasi.
klien.
I
11.35 Meli
DS : -
Membuka jalan nafas, gunakan teknik chinlift,
DO : klien batuk bunyi dahak (gurgling)
I memasukkan alat oropharyngeal airway (OPA)
Klien terlihat atau posisi supinasi atau terlentang
11.40 Meli
Mengeluarkan sekret dengan suction pada OPA
Memonitor respirasi dan status O2 DS : -
III DO : pasien terlihat terpasang OPA
 13.10 Meli
Mengecek kadar glukosa darah (per 6 jam) DS : -
II DO : klien terlihat lebih nyaman , sudah tidak bunyi
14.00 gurgling Meli
Menghitung cairan urine
Menghitung IWL, Input, Output, Balance Cairan DS : -
DO : GDS : 195 Mg/dl

DS : -
DO : Urine yang keluar (output) = 100 cc
Input = 1200
IWL = 10 x BB x lama shift (8 jam)
24
= 10 x 60 x 8 : 24
= 200
Balance Cairan = IN – OUT
= 1200 – 200 = +1000 CC/ 8 Jam
23 Maret Mengobservasi Keadaan Umum klien dan GCS DS : Klien tidak merespon pertanyaan yang diajukan Meli
2021 DO : Keadaan umum klien lemah, klien mengalami
07.00 penurunan kesadaran (coma), tidak dapat beraktifitas
WIB II maupun berkomunikasi. GCS : E1M2V1
Memberikan cairan infus hydromal 500 cc, Meli
07.05 DS : -
DO : Pasien terpasang infus hydromal di tangan kiri
10 tpm
I, III
Memonitor TTV, status pernafasan, oksigenasi, Meli
07.10
DS : -
dan kadar glukosa darah (per 6 jam)
DO : Klien terlihat sesak nafas, kondisi klien lemas,
tidak sadarkan diri
Tekanan darah : 183/64 mmHg
Suhu : 37,3° C
Nadi : 79 x/menit
Pernafasan : RR 22 x/menit
SpO2 : 100%
Melakukan pengecekan pupil GDS : 402 Mg/dl Meli
07.15

DS : -
DO : Klien memiliki katarak di mata kirinya
2 -
Meli
07.20 Melakukan cek kekuatan otot klien + -

DS : -
DO : klien tampak diam tidak menggerakan
II
ekstremitas atas dan bawah
Meli
1….1
08.00 Memberikan cairan infus Paracetamol 500 mg
1….1
Menginjeksi obat ceftri 3 x 1 gr, ratinidine 3 x 25
mg, furosemide 3 x 2 ml, citicoline 2 x 500 mg,
DS : -
mecobalamin 2 x 500 mg, , novorapid 3 x 8 iu
II DO : Pasien terpasang infus paracetamol di tangan kiri
Meli
10 tpm
08.15
Memberikan cairan infus levofloxacin 750mg/ 48 S = 39°C

II jam
Meli
DS : -
10.00
Memberikan susu 200cc melalui NGT + air putih DO : pasien terpasang cairan infus levofloxacin di

20 cc tangan kiri 10 tpm Meli

I
DS : -
DO : pasien terlihat atau posisi supinasi atau
11.30 Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan terlentang tidak ada cairanyang keluar dari mulut Meli
I ventilasi. klien.

DS : -
11.35 Mengeluarkan sekret dengan suction pada OPA Meli
DO : klien batuk bunyi dahak (gurgling), Klien terlihat
III
Memonitor respirasi dan status O2 atau posisi supinasi atau terlentang

Meli
DS : -
13.10 II
Mengecek kadar glukosa darah (per 6 jam)
DO : klien terlihat terpasang OPA, klien terlihat lebih
nyaman, sudah tidak bunyi gurgling Meli
14.00
Menghitung cairan urine
DS : -
Menghitung IWL, Input, Output, Balance Cairan
DO : GDS : 414 Mg/dl

DS : -
DO : Urine yang keluar (output) = 100 cc
Input = 1970
IWL = 10 x BB x lama shift (8 jam)
24
 = 10 x 60 x 8 : 24
= 200
Balance Cairan = IN – OUT
= 1970 – 100 = +1870 CC/ 8 Jam

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Dx Evaluasi Paraf
Tanggal
Jam
Senin, I S=- Meli
22 maret O = klien terlihat terpasang OPA, klien terlihat lebih nyaman, sudah tidak bunyi gurgling
2021 R = 22 x/ menit
14.00 A = NOC : Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Napas (0410)
No Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
1 Frekuensi pernafasan 2 5 3
2 Suara nafas tambahan 2 5 3
3 Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 2 5 3
 Keterangan :
1 : deviasi berat dari kisaran normal
2 : deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal

P = lanjutkan intervensi
Manajemen Jalan Napas (3140)
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
2. Lakukan penyedotan melalui OPA
3. Monitor status pernafasan dan oksigenasi.
II Meli
S=-
O = klien terlihat atau posisi supinasi atau terlentang tidak ada cairan yang keluar dari mulut klien.
A = NOC : Status Nutrisi (1004)
No Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
1 Asupan makanan 2 5 3
 2 Asupan cairan 2 5 4
3 Energi 2 5 3
Keterangan :
1 : sangat menyimpang dari rentang normal
2: banyak menyimpang dari rentang normal
3 : cukup menyimpang dari rentang normal
4 : sedikit menyimpang dari rentang normal
5 : tidak menyimpang dari rentang normal

P = lanjutkan intervensi
Manajemen cairan (4120)
1. Jaga intake yang akurat dan catat output
2. Monitor tanda-tanda vital pasien
3. Berikan terapi IV yang sesuai Meli
III

S=-
O = klien memiliki GDS : 195 Mg/dl
A = NOC : Kadar glukosa darah (2300)
 No Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
1 Glukosa darah 3 5 3
Keterangan :
1 : deviasi berat dari kisaran normal
2 : deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal

P = lanjutkan intervensi
Manajemen Hiperglikemi (2120)
1. Monitor kadar glukosa darah

Senin, I S=- Meli

23 maret O = klien terlihat terpasang OPA, klien terlihat lebih nyaman, sudah tidak bunyi gurgling
2021 A = NOC : Status Pernafasan :Kepatenan Jalan Napas (0410)
14.00 No Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
 1 Frekuensi pernafasan 2 5
2 Suara nafas tambahan 2 5
3 Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 2 5
Keterangan :
1 : deviasi berat dari kisaran normal
2 : deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal

P = lanjutkan intervensi
Manajemen Jalan Napas (3140)
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
2. Lakukan penyedotan melalui OPA

II S=- Meli

O = klien terlihat atau posisi supinasi atau terlentang tidak ada cairan yang keluar dari mulut klien.
A = NOC : Status Nutrisi (1004)
No Indikator Skala
 Awal Tujuan Akhir
1 Asupan makanan 2 5 4
2 Asupan cairan 2 5 4
3 Energi 2 5 3
Keterangan :
1 : sangat menyimpang dari rentang normal
2: banyak menyimpang dari rentang normal
3 : cukup menyimpang dari rentang normal
4 : sedikit menyimpang dari rentang normal
5 : tidak menyimpang dari rentang normal

P = lanjutkan intervensi
Manajemen cairan (4120)
1. Jaga intake yang akurat dan catat output
2. Monitor tanda-tanda vital pasien
3. Berikan terapi IV yang sesuai

III Meli
S=-
O = klien memiliki GDS : 414 Mg/dl
A = NOC : Kadar glukosa darah (2300)
No Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
1 Glukosa darah 2 5 2
Keterangan :
1 : deviasi berat dari kisaran normal
2 : deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal

P = lanjutkan intervensi
Manajemen Hiperglikemi (2120)
1. Monitor kadar glukosa darah