SURAT LAMARAN PENDAMPING POSYANDU

Kepada Yth, Bekasi, 07 Januari 2022

POKJANAL POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT
Cq. Sekretariat Pokjanal Posyandu Provinsi Jawa Barat Pada
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Barat
Jalan Soekarno Hatta Nomor 466 Bandung

Dengan hormat,
Berdasarkan informasi yang saya terima tentang Pendamping Posyandu Juara tingkat
Kecamatan Tahun anggaran 2021. Maka dengan ini saya mengajukan permohonan lamaran
untuk menjadi pendamping posyandu juara tingkat kecamatan muaragembong kabupaten
bekasi. Berikut data singkat saya :
Nama : Liyah Khoiriah
Tempat, Tgl Lahir : Bekasi 11 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
No. Handphone : 081586690349
Email : liyachayyira@gmail.com
Alamat : Kp. Cabang Rt. 003 Rw. 006 Desa Jayasakti
Kecamatan Muaragembong Kabupaten Bekasi
Bersamaan dengan surat ini, saya lampirkan dokumen pendukung sebagai bahan
pertimbangan :
1. Surat Lamaran
2. Pas photo berwarna 4x6
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Foto copy buku rekening aktif Bank BJB
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Surat Keterangan Sehat
8. Foto copy Ijazah terakhir
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
10. Surat Pernyatataan tidak berstatus sebagai Aparatur Negara (ASN)
11. Surat Pernyatataan tidak berstatus sebagai anggota partai politik
12. Surat Pernyataan tidak memiliki riwayat keterkaitan dengan organisasi terlarang
13. Surat keputusan / Surat Tugas pengalaman Kerja
Demikian Surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebelum dan
sesudahnya saya ucapkan terimakasih.
Hormat saya,

Liyah Khoiriah
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Liyah Khoiriah

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Bekasi, 11 Januari 1991
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pendamping Posyandu
Alamat : Kp. Cabang RT. 003/006 Desa Jayasakti
Kec. Muaragembong, Kab. Bekasi
Nomor Handphone : 081586690349

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan merupakan anggota dan/atau
pengurus serta tidak memiliki riwayat keterkaitan dengan organisasi terlarang yang ditetapkan
Pemerintah. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima sanksi dan
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pendamping
Posyandu Juara tingkat Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota/Kecamatan* Tahun Anggaran 2022.

Dibuat di : Bekasi
Pada tanggal : 07 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

LIYAH KHOIRIAH

*catatan: Coret yang tidak perlu