ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

U
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
DI RUANG GERANIUM RSJD. Dr. RM. SOEDJARWADI
Disusun Sebagai Tugas Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh

1. Nur Kholis S
2. Rini Listyani

PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
KLATEN
2015
Pengkajian
Tanggal pengkajian : 03 Agustus 2015
Jam : 08.30 WIB
Sumber informasi : Pasien dan perawat
I. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Tn. U
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : -
Alamat : Bantul
Tgl Masuk : 24 Juli 2015
No R.M : 013XX
b. PenanggungJawab
Nama : Ny. M
Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bantul
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan melihat bayangan alien yang mendatanginya, muncul
bayangan tidak tentu hampir setiap hari di pagi siang ataupun malam hari. Bayangan
itu terlihat kira-kira 5-10 menit, kadangkadang bisa lebih dari 10 menit dan dalam
satu hari bisa muncul bayangan sebanyak 3 sampai 4 kali.
MK : halusinasi penglihatan
III. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI
Pasien mengatakan dibawa ke RSJ oleh ibunya karena di rumah sering melihat
alien yang mengajak berbicara. Pasien sering berbicara sendiri, dan terkadang pasien
mengamuk dirumah sehingga oleh keluarga pasien diikat.
MK : Resiko Perilaku kekerasan
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pasien mengatakan sudah pernah di rawat di RSJ.
b. Pasien sudah pernah menjalani pengobatan gangguan jiwa namun tidak
berhasil karena dirumah pasien tidak rutin minum obat dengan alasan pasien
merasa sudah sembuh.
c. Pasien belum pernah menjadi pelaku ataupun korban dari penganiayaan fisik
ataupun seksual, kekerasan atau kriminalitas.
d. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
e. Pasien mengatakan tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan.
f. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang berat atau kecelakaan
berat pada masa lalu.
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda- tanda vital : TD: 120/80 mm Hg, N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36,1 oC
b. Ukur : BB: 70 kg, TB: 170 cm.
c. Head to toe
1. Kepala :
 Bentuk simetris, rambut hitam dan pendek, tidak ada ketombe dan
tampak bersih
 Mata : Simetris, sklera tidak ikterik
 Telinga : Simetris, bersih.
 Hidung : tidak ada secret, bersih.
 Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada bau mulut, gigi tampak bersih.
2. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada nyeri telan.
3. Dada
 Paru-paru : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
 Jantung : dada simetris, ictus cordis tidak tampak
4. Abdomen
 Abdomen simetris, tidak ada luka
5. Genetalia
 Tidak dilakukan pemeriksaan
 6. Ekstremitas
 Atas : Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan pada jari, tidak ada
edema, kekuatan kanan 5 kiri 5.
 Bawah : Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan pada jari, tidak ada
edema dan varices, kekuatan otot kanan 5 kiri 5.
VI. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
X : Sudah meninggal
: Pasien
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
-------- : Tinggal dalam satu rumah

Kesimpulan:
Pasien tinggal satu rumah dengan ibunya, pasien dekat degan ibunya,
tidak ada saudara yang mengalami gangguan jiwa, pasien tinggal sendiri
dengan ibunya karena tidak suka dengan ayah tirinya.
MK : menarik diri

b. Konsep Diri
  Citra tubuh
Pasien mengatakan dirinya biasa saja, tidak ada anggota tubuh yang
tidak disukai, semua biasa saja.
 Identitas
Pasien mengatakan dia laki-laki bernama tn. U
 Peran
Pasien adalah anak pertama tunggal.
 Ideal diri
Pasien berharap dapat segera pulang dirumah dan bisa mendapatkan
pekerjaan.
 Harga diri
Pasien merasa percaya diri namun terkadang minder dan kadang
menjauh dari teman-teman
MK : menarik diri
c. Hubungan social
 Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah
ibunya .
 Peran serta dalam masyarakat : Pasien mengatakan saat dirumah juga
mengikuti kerja bakti dengan warga sekitar.
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam bergaul namun pasien
menyadari dirinya agak pendiam
d. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islam
2. Kegiatan beribadah : Klien mengatakan sholat terkadang bolong
MK:distres spiritual

VII. STATUS MENTAL

a. Penampilan
Pasien terlihat cukup rapi dalam berpakaian, penampilan sesuai usia, mandi
2x menggunakan sabun dan gososk gigi, kebersihan cukup, postur tubuh sedang,
kuku sudah di potong dan tampak bersih.
b. Pembicaraan
 Pasien jarang berbicara dengan orang lain, bicara pelan.
MK: isolasi sosial: menarik diri
c. Aktivitas motorik
Pasien tampak kooperatif, pasien dapat mengikuti kegiatan senam dan TAK
d. Alam perasaan
Pasien tampak bingung.
e. Afek
Afek pasien biasa, tidak labil.
f. Interaksi selama wawancara
Pasien tidak banyak bicara , kontak mata kurang, biacara pelan, kepala
menunduk. Pasien tampak tegang.
MK : isolasi sosial menarik diri
g. Persepsi
Pasien mengatakan melihat bayangan alien
Masalah Keperawatan : Halusinasi Penglihatan
h. Isi pikir
Pasien mengakui dirinya sebagai sdr. U, tidak ada waham, tidak ada pikiran
magis.
i. Arus piker
Pasien berbicara lancar, nyambung, sesuai dengan pertanyaan.
j. Tingkat kesadaran
Pasien sadar penuh, tidak bingung, orientasi waktu dan tempat benar.
k. Memori
Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang, pendek ataupun saat ini.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi, mampu berhitung sederhana deret 1-10 dan 10-1
m. Kemampuan penilaian
Pasien dapat mengerti mana yang baik dan mana yang buruk.
n. Daya tilik diri
Pasien menyadari dengan sakitnya dan berharap cepat pulang serta bisa
bekerja.

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
- Sebelum di RSJ :Pasien makan 3x sehari, makan selalu habis.
- Selama di RSJ : Pasien 3x sehari, pasien makan menggunakan sendok, makan
habis 1 porsi dari rumah sakit
b. BAK/BAB :
- Sebelum di RSJ : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAK ± 6 x sehari dikamar
mandi.
- Selama di RSJ : Pasien mengatakan BAB kadang sehari 1x, BAK ± 5x sehari
dikamar mandi secara mandiri.
c. Mandi
- Sebelum di RSJ : Pasien mengatakan mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari
memakai sabun dan menggosok gigi.
- Selama di RSJ :Pasien mengatakan mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari
memakai sabun dan menggosok gigi, mandi sudah mandiri.
d. Berpakaian
- Sebelum di RSJ : Pasien mengatakan menggunakan pakaian, ganti pakaian 2x
sehari.
- Selama di RSJ : Pasien mampu berpakaian sendiri, pasien mengguanakan
seragam dari rumah sakit, dalam menggunakan baju pada kerah masih belum rapi
namun sesuai penggunaannya.
e. Istirahat dan tidur
- Sebelum di RSJ : Pasien susah tidur.
- Selama di RSJ : Pasien mengatakan semalam bisa tidur dengan nyenyak dan saat
setelah makan siang pasien terlihat sering tidur.
f. Penggunaan obat
- Pasien minum obat yang disiapkan dari RSJ
g. Pemeliharahan kesehatan.
- Pasien jika sakit/kambuh segera diantar oleh anggota keluarganya yang sehat.
h. Aktivitas dalam rumah
- Pasienmengatakan saat pulang kerja hanya di rumah, mencucui pakaian sendiri,
merapikan rumah sendiri, merawat sendiri dan mengatur biaya kehidupan sehari-
hari sendiri.

i. Aktivitas diluar rumah

 - Pasien mengatakan jarang keluar rumah, pasien keluar rumah jika ada keperluan
kegiatan masyarakat.
IX. MEKANISME KOPING
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien hanya diam dan memendam sendiri,
jarang bercerita kepada keluarganya.
MK : koping individu tidak efektif
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Pasien terlihat apatis, jarang berkomunikasi dengan teman di sekitarnya, tidak
mengenal nama satu sama lain, pasien lebih suka menyendiri dibanding berkumpul
dengan teman yang lain.
MK : isolasi sosial : menarik diri
XI. PENGETAHUAN
Pasien mengatakan ia pernah sekolah.
XII. ASPEK MEDIS
Diagnosa medik : Skizofrenia
Therapi medis :
a. Trifluoperazine 3 x 5 ml
b. Serequel 1 x 400 ml
c. CPZ 1 x 100 ml

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan
b. Isolasi sosial: menarik diri
c. Koping individu tidak efktif
d. Resiko perilaku kekerasan

XIV. ANALISA DATA

No Data / Sign Masalah /Problem
1 Ds : Gangguan persepsi
Pasien mengatakan melihat bayangan alien yang sensori :
mendatanginya, muncul bayangan tidak tentu hampir halusinasi
setiap hari di pagi siang ataupun malam hari. Bayangan penglihatan
itu terlihat kira-kira 5-10 menit, kadangkadang bisa
lebih dari 10 menit dan dalam satu hari bisa muncul
bayangan sebanyak 3 sampai 4 kali.
Do :
- Saat situasi cenderung sepi pasien tampak
berbicara sendiri
- Pasien tampak bingung
2 Ds: Isolasi sosial :
Pasien mengatakan merasa percaya diri namun menarik diri
terkadang minder dan kadang menjauh dari teman-
teman
Do :
 Pasien jarang berbicara dengan orang lain,
bicara pelan.
 Pasien pada saat kegiatan lebih banyak diam
 Pasien jarang ngobrol, kontak amta kurang,
wajah menunduk

3 DS : Koping individu
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien hanya diam tidak efektif
dan memendam sendiri, jarang bercerita kepada
keluarganya.
DO :
- Pasien tampak diam dan jarang berkomunikasi
dengan teman
 4 DS : Resiko perilaku
Pasien mengatakan dirumah terkadang mengamuk dan kekerasan
diikat oleh ayah tirinya .
DO :
Pasien tampak tegang

XV. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan (Akibat)

Halusinasi pendengaran (Core problem)

Isolasi sosial : menarik (Causa)

Koping individu tidak efektif

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

XVII. RENCANA KEPERAWATAN

 Perencanaan Keperawatan
No Dx. Kep
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
1. Halusinasi Setelah dilakukan tindakan SP 1
pendengar
an keperawatan selama 15 menit 1. Identifikasi halusinasi isi, frekuensi, waktu

pada shift pagi diharapkan terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon

pasien mampu 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi hardik,

mendemonstrasikan dengan obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan.

menghardik, minum obat dan 3. Latih cara mrngontrol halusinasi dengan

bercakap-cakap dengan orang menghardik.

lain dengan kriteria hasil : 4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk

1. Pasien dapat latihan mneghardik.

mengidentifikasi SP II

halusinasi isi, frekuensi, 1. Evaluasi kegiatan menghardik, beri pujian.

waktu terjadi, situasi 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan

pencetus, perasaan, obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis,

respon frekuensi, cara, continuitas minum obat)

2. Pasien dapat 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk

menjelaskan cara latihan menghardik dengan minum obat.

mengontrol halusinasi, SP III

menghardik, obat, 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan

bercakap-cakap dan obat, beri pujian

melakukan kegiatan 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan

3. Pasien dapat melatih bercakap-cakap saat terjadi halusinasi.

cara mengontrol 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk

 halusinasi dengan latihan menghardik, minum obat, bercakap-

bercakap-cakap. cakap.

SP IV

. 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan

obat dan bercakap-cakap, beri pujian.

2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan

melakukan kegiatan harian (mulai 2

kegiatan)

3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk

latihan menghardik, minum obat, bercakap-

cakap dan kegiatan harian.

SP V

1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, obat,

bercakap-cakap dan kegiatan harian, beri

pujian.

2. Latih kegiatan harian

3. Nilai kemampuan yang telah mandiri

4. Nilai apakah halusinasi terkontrol

XVIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 WAKTU
(HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
TGL/
JAM)
Senin, 03 DATA: S:
Agustus Ds : Pasien mengatakan melihat bayangan alien
2015 Pasien mengatakan melihat bayangan yang mendatanginya, muncul bayangan
09.30 WIB alien yang mendatanginya, muncul tidak tentu hampir setiap hari di pagi siang
bayangan tidak tentu hampir setiap ataupun malam hari. Bayangan itu terlihat
hari di pagi siang ataupun malam hari. kira-kira 5-10 menit, kadangkadang bisa
Bayangan itu terlihat kira-kira 5-10 lebih dari 10 menit dan dalam satu hari bisa
menit, kadangkadang bisa lebih dari muncul bayangan sebanyak 3 sampai 4 kali
10 menit dan dalam satu hari bisa O:
muncul bayangan sebanyak 3 sampai 4 - Kontak mata kurang
kali. - Pasien bersedia untuk diajarkan cara
Do : menghardik dan pasien tampak
 Saat situasi cenderung sepi kooperatif dapat mengikuti latihan.
pasien tampak berbicara A: Halusinasi pendengaran masih ada
sendiri P: Optimalkan SP 1
 Pasien tampak bingung - Evaluasi cara menghardik.
DX : Halusinasi penglihatan Kontrak
Tindakan : - Menjelaskan cara mengontrol
 Mengidentifikasi halusinasi isi, halusinasi hari besok jam 10.00 di
frekuensi, waktu terjadi, situasi kursi depan ruangan.
pencetus, perasaan, respon
 Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan kegiatan.
 Melatih cara mrngontrol halusinasi
dengan menghardik.
 Memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik.

Selasa, 04 DATA: S:
Agustus Pasien mengatakan masih melihat
2015 Ds : bayangan alien yang mendatanginya,
10.00 WIB Pasien mengatakan melihat bayangan muncul bayangan sudah berkurang.
alien yang mendatanginya, muncul Bayangan itu terlihat kira-kira 2-5 menit,
bayangan tidak tentu hampir setiap dan dalam satu hari bisa muncul bayangan
hari di pagi siang ataupun malam hari. sebanyak 2 kali
Bayangan itu terlihat kira-kira 5-10 O:
menit, kadangkadang bisa lebih dari - Kontak mata kurang
10 menit dan dalam satu hari bisa - Pasien bersedia untuk diajarkan cara
muncul bayangan sebanyak 3 sampai 4 menghardik dan pasien tampak
kali. kooperatif dapat mengikuti latihan.
Do : A: Halusinasi pendengaran masih ada
 Saat situasi cenderung sepi P: Optimalkan SP 1
pasien tampak berbicara - Evaluasi cara menghardik.
sendiri Kontrak
 Pasien tampak bingung - Menjelaskan cara mengontrol
DX : Halusinasi pendengaran halusinasi hari besok jam 09.30 di
Tindakan : kursi depan ruangan.
 Mengidentifikasi halusinasi isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon
 Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan kegiatan.
 Melatih cara mrngontrol halusinasi
dengan menghardik.
 Memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik.
Rabu, 05 DATA: S:
Agustus Ds : Pasien mengatakan mampu dan bisa dalam
2015 Pasien mengatakan melihat bayangan berlatih cara mengontrol halusinasi dengan
09.30 WIB alien yang mendatanginya, muncul cara menghardik
bayangan tidak tentu hampir setiap
hari di pagi siang ataupun malam hari. O:
Bayangan itu terlihat kira-kira 5-10 - Kontak mata kurang
menit, kadangkadang bisa lebih dari - Pasien bersedia untuk diajarkan cara
10 menit dan dalam satu hari bisa menghardik dan pasien tampak
muncul bayangan sebanyak 3 sampai 4 kooperatif dapat mengikuti latihan.
kali A: Halusinasi pendengaran masih ada
Do : P: Optimalkan SP 1
- Saat situasi cenderung sepi Lannjut SP 2
pasien tampak berbicara sendiri - Evaluasi cara menghardik.
- Pasien tampak bingung Kontrak
DX : Halusinasi pendengaran - Menjelaskan cara mengontrol
Tindakan : halusinasi hari besok jam 09.30 di
 Mengidentifikasi halusinasi isi, kursi depan ruangan.
frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon
 Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan kegiatan.
 Melatih cara mrngontrol halusinasi
dengan menghardik.
 Memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik.