LAPORAN KASUS

A S U H A N KE P E R A WT A N P A D A N Y “ D ” D E N GA N
D IA B E T E S MILITUS TIPE II DI RUANG SANTO LUKAS
RUANG PERAWATAN KELAS 3 PENYAKIT
DALAM DAN BEDAH RSU SANTO
V I N C E N T I U S SINGKAWANG

NAMA : SUGIANTO
NIM: 1420121131
KELAS: ALIH JENJANG B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG 2021/2022
PENGKAJIAN
A. Biodata
I. Identitas pasien
Nama : “ D”
Tempat tanggal lahir/usia : 1 juli 1966/ 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia / Melayu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Cong Long Kong Singkawang
Tanggal Masuk RS
No RM : 250638
Diagnosa Medis : Dm Tipe II, Ulkus DM, Malnutrisi
Tanggal Pengkajian : 28 januari 2022
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Misna
Hubungan Dengan Klien : Anak
Alamat : Jl. Cong Long kong Singkawang
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badannya terasa lemah, lesu mulai dari subuh,
terasa mual, pusing, perut terasa sakit dan nyeri pada luka ulkus,
di sekitar paha kanan sejak 2 bulan yang lalu
2. Riwayat Kesehatan sekarang
Saat pengkajian pasien mengatatakan sejak pukul 05 pagi
meraskan badannya lemah, t terasa sakit di sekitar luka ulkus,
pasien mengatakan merasa mual mual dia pasien mengatakan
sudah 2 hari tidak mendapat suntikan insulin dirumah karena
sudah habis stok insulinya di rumah kemudian keluaga langsung
membawa pasien ke IGD Rs Santo vicentius di ruang IGD dari
hasil catatan dokter serta petugas medis lainnya Klien di lakukan
pemeriksaan Meliputi anamnesas, Pemeriksaan Lab, swab
antigen serta pemeriksaan EKG, dari hasil pemeriksaan Lab di
dapat hasil GDS High ≥ 561 mg/dl di IGd posien dilakukan
Pemasangan Infus , serta mendapat therapy ondancetron 8 mg,
pantopraole 1 vial, serta Novorapid 12 unit via intravena pada
pukul 13 :05 wib pasien tiba di ruangan dengan menggunakan
brankar dan di lakukan pengkajian ulang oleh perawat ruangan
dan di lakukan pemeriksaan GDS ulang dengan hasil 490 mg/dl
perawat langsung melaporkan hasil kepada dokter jaga ruangan.
3. Riwayan kesehtan masa lalu.

Pasien mengatakan menderita penyakit Diabetes sudah selama 8 tahun

yang lalu ,pasien mengatakan sudah 6 kali masuk rumah sakit sejak dia
mengetahui sakit DM, pasien mengatakan tidak menggunakan insulin secara
teratur serta merasa bosan untuk minum obat
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
.Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
menderita penyakit DM, Jantung serta penyakit menular lainnya.
5. Genogram

Keterangan
= Pasien

= Perempuan

= Laki – laki

= Meninggal
= Garis perkawinan
= Tinggal serumah
C. Pola Aktivitas Sehari hari

A. Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola Makan dan Minum

Makan

- Jenis makanan Nasi Bubur/lembut

-
- Frekuensi 2-3x/hari 2x/hari
-
1 porsi ½ Porsi kecil
- Jumlah Makanan
- Tidak ada Tidak ada
- Makanan Pantangan
- - Sariawan, mual
- Gangguan/Keluhan
-
Minum Air putih Air putih
- Jenis minuman 2 liter/hari 1500- 2000 cc
- Jumlah Minuman
-
- Gangguan/keluhan - -
2. Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi 1x/hari 1-2hari sekali
-
- Konsistensi dan Warna Feses lembek ,warna Feses lembek,warna
- kuning kuning
- Bau Bau normal Bau normal
-
- Gangguan/Keluhan - -
-
BAK
- Frekuensi 5x/hari Lebih dari 5x/hari
- 1500 ml-2000 ml 25000 cc
- Jumlah
-
- Warna
-
 - Gangguan/Keluhan Kuning Kuning
- -
3. Pola istirahat/tidur
- Siang : (waktu, lama, kualitas/gangguan 1 jam 1 jam
istirahat & tidur)
- Malam : (waktu, lama, 7 jam 3-5 jam
kualitas/gangguan istirahat & tidur)
4. Personal Hygiene
- Mandi 2-3x/hari 1x/hari
-
- Cuci rambut 1x/hari -
- 2-3x/hari -
- Gosok gigi
- 2x/hari 1x/hari
- Ganti Pakaian
-
- Gunting Kuku 1 minggu -
-
- Gangguan / Masalah - -
5. Pola Aktifitas/latihan fisik
- Mobilisasi /Jenis aktifitas Mengajar Ditempat tidur
-
- Waktu/lama/frekuensi 6 jam/hari
- - Nyeri
- Gangguan/masalah
6 Kebiasaan Lain
Merokok Tidak Tidak
Alkohol Tidak Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
1 Keadaan umum : Tampak lemah BB sebelum sakit 57 kg
a. Tingkat kesadaran : compous mentis
GCS : E=4 V=5 M= 2 = 11
TB/BB : 155 cm/ 40 kg IMT =TB: BB2 = 40 = 16.67
b. Tanda tanda vital 2,40
TD= 140/90 mmhg
Nadi = 86 kali/menit
Suhu=36,8o c
 RR= 19 kali/menit
2. Data fifik ( pemeriksaan head to toe)
a. Kepala

1. Rambut
Bentuk kepala bulat, rambut hitam , tidak terdapat benjolan, rambut
bersih, tidak ada ketombe.
2. Mata
Simetris kiri dan kanan,congjungtiva tidak anemis,sklera tidak
ikterik, tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan ( Kaca mata),
reflek pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Ukuran pupil 2 ml.
3. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen,
telinga bersih, cairan pada telinga tidak ada,pendengaran klien masih
baik
4. Hidung
Simetris kiri dan kanan, ada benjolan di hidung, pasien tidak terpasang
O2, penciman normal
5. Mulut dan gigi
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering dan tampak pucat, gigi klien
kelihatan bersih , tidak ada kelainan pada bibir seperti bibir sumbing
terdapat sariawan di bibir dan lidah.
6. Leher
Simetris kiri dan kanan, Vena jugularis tidak teraba, dan tidak ada
pembengkan kelenjar tiroid, dan tidak ada terdapat lesi
7. Thorax
1) Paru- paru
I : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
P : tidak teraba nyeri tekan , tidak ada pembengkakan
P : Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru
A: Tidak ada suara nafas tambahan/ vesikuler
2) Jantung
I : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada
 pembesaran pada jantung.
P: tidak ada pembengkakan/benjolan tidak ada nyeri tekan.
P: Bunyi suara jantung redup
A: bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi
tambahan, Teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur
dan gallop.
8. Abdomen
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama,
tidak ada terdapat lesi
A: bising usus 12x/i di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen
P: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P: terdengar suara kembung

9. Punggung
Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak ada lesi pada
punggung, dan juga tidak ada dukubitus pada punggung.
10. Ektermitas
Bagian Atas : Tangan sebelah kiri terpasang infus Nacl 20 tts, tidak
ada edema, keadaan selang infus bersih.
Bagian Bawah : simetris kiri dan kanan, paha kanan terdapat luka
ulkus
kekuatan otot 4444 4444

2222 2222

11. Genetalia
Klien tidak diperiksa , klien tidak terpasang kateter.
12. Integumen
Kulit tampak tidak bersih,, kering, luka di bagian pahan kanan dalam
Luka tampak kemerahan kedalaman luka kurang lebih 1 cm
No Nervus Hasil pemeriksaan
1. Olfaktorius Baik, tidak ada gangguan penciuman
2. Optikus Baik, tidak ada gangguan penglihatan
3. Oculomotorius Pergerakan bola mata tidak terganggu
4. Trochlearis Pergerakan bola mata tidak terganggu
5. Abdusen Pergerakan mata tidak terganggu
Trigeminus Reaksi sentuhan baik, pergerakan rahang
6
tidak terganggu
Facialis Tidak ada gangguan pengecapan, mampu
7. mengekspresikan rasa manis,asam, pahit, asin
dengan baik
Vestibulotrochlearis Mampu menjaga keseimbangan dengan
8. baik, tidak ada gangguan pendengaran Tidak
ada gangguan pengecapan
Glassofaringeus
9. Vagus Assesorius Tidak ada gangguan
10. Hipoglasus Tidak ada gangguan pada pergerakan
11. kepala
12 Tidak ada gangguan pada pergerakan
lidah

E. Data psiko-sosial- spiritual

1. Data Psikologis

Prilaku Verbal
a. Cara menjawab
Klien menjawab pertanyaan dari orang lain selalu jelas .
b. Cara memberi informasi
Klien selalu memberi informasi dengan jelas dan mudah dipahami orang
lain
c. Emosi
Klien tidak mudah emosi saat ada masalah baik kekeluarga maupun orang
lain
d. Persepsi penyakit
pasien pasrah dengan penyakitnya dan mencoba tetap semangat,kadang
timbul perasaan sedih karena tidak bisa melakukan apa apa lagi ,terutama
berkumpul dengan keluarga karena sedang menjalin perawatan di rs
e. Adaptasi
 Sejak sakit klien kurang bergaul dengan orang sekitarnya.
f. Mekanisme pertahanan diri Klien tampak semangat walaupun dalam
keadaan sakit
2. Data Sosial Ekonomi

Keluarga klien mengatakan penghasilan keluarga dari suaminya

sebagai sopir dan anak nya.untuk berobat klien tidak menggunakan BPJS.

3. Data Spritual

Klien yakin terhadap Tuhan dan percaya penyakit ini adalah ujian
dari yang maha kuasa, klien yakin dengan agamanya, klien
sebelum sakit sholat 5 waktu sehari semalam, selama klien dirawat
klien tidak pernah melakukan sholat 5x sehari dan tidak pernah
berdzikir, tetapi selama dirawat di Rs klien tidak mampu untuk sholat
dan berdzikir
F. Data peunjang
G. Therapy
A.diet
Selama perawatan di rumah sakit dokter, perawat berkolaborasi dengan ahli gii
RS untuk pemenuhan Nutrisi sejak pasien masuk dalam bangsal rawat inap.
B. Therapi
1. saleb pibaksin 2 -3 oles /hari pada sekitar luka
2. paracetamol 500 mg /8 jam/oral
3. pantopraole 40 mg/24 jam /intravena
4. cefoperaone 1 gr/ 12 jam/ intravena
5. santagesik 500 mg/8 jam/intravena
6. neurobion 5000 1 ampul/24 jam/intravena
7. novorapid 10 unit/8 jam/sc saat atau setelah makan
8. Sansulin 14 unit/ 24 jam/sc malam hari
9. Metformin 500 mg/8 jam
10. D40 % 3 flacon ektra saat hipoglikemi
H. ANALISA DATA
No Data Etiologi masalah

1 DS Obesitas,usia, genetik Ketidaksetabilan

Pasien mengatakan badan kadar glukosa darah
lemah dan letih Disfungsi pancreas
Pasien mengatkan sering
merasa mual
Pasien Sering buang air Resistensi insulin
kecil lebih dari 5 x
DO
(Gula darah ,281) Metabolism protein dan
Klien tampak lelah lemak terganggu
Klien tampak sering buang
air kecil
polifagia
Klien tampak sering minum
- pasien tampak berkeringat
dingin
pola makan tidak
seimbang

Hiperglikemia

Ketidak setabilan kadar

glukosa darah
2 DS Trauma mekanik Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri
pada kakinya yang luka Kontak dengan area
sekitar
Keluarga mengatakan
pasien tidak nyaman dengan
lukanya dan belum bisa Terpajan ujung saraf
merawat luka dengan baik
DO
Stimulus menjadi influs
Klien meringis kesakitan
Skala nyeri 5 Influs ke batang otak
Klien tampak gelisah
Terdapat nyeri tekan di
daerah kaki yang luka Sensasi nyeri
Klien tampak mengerakan Respon adaptif
bagian yang nyeri saat
Nyeri akut
disentuh kakinya
3 DS Peningkatan gula darah Risiko infeksi
Klien mengatakan luka kronik
masih basah dan berbau
Gangguan
klien mengatakan ada luka
penyembuhan luka
di paha kanan dalam
klien mengatakan luka sejak
2 bulan sebelum masuk Terdapat luka ganggren
DO Nekrosis jaringan
Terdapat pus didaerah yang
luka Kerusakan
lebar luka +- 8 cm kedalaman
luka 1 cm

Risiko infeksi
4 DS Imobilisasi Intoleransi aktivitas
klien mengtakan aktivitas
dibantu keluarga
Tidak mampu
klien mengatakan aktivitas beraktivitas
tebatas
DO Kehilangan daya otot
aktivitas klien tampak
Penurunan otot
dibantu keluaraga
saat makan klien nampak Perubahan system
dibantu keluarga muskulusskeletal
saat duduk klien tampak
dibantu keluarga Gangguan mobilitas
saat BAK ataupun BAB
klien tampak dibantu
keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan gula darah b.d resistensi insulin
2. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik
3. Risiko infeksi b.d penyakit kronis
4. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas
 3.3 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Ketidakstabilan gula darah Setelah dilakukan tindakan Manajemen hiperglikemia
b.d resistensi insulin keperawatan Observasi :
selama 3x 24 jam maka
DS Pasien mengatakan ketidakstabilan gula darah membaik 1 Identifikasi kemungkinan
- Untuk mengetahui penyebab
badan lemah dan letih KH : penyebab hiperglikemia utama dari keanikan gula darah
Pasien mengatkan 2 Monitor tanda dan gejala yang di ambang batas normal
sering merasa mual  Kestabilan kadar glukosa hiperglikemia - Untuk memonitor keadaan gula
Pasien Sering buang darah membaik dalam darah
Terapeutik :
air kecil lebih dari 5 x  Status nutrisi membaik
 Tingkat pengetahuan 1 Berikan asupan cairan oral
DO meningkat - Untuk memberikan asupan cairan
2 konsultasi dengan medis jika
yang adekuat
tanda dan gejala hiperglikemia
Gula darah puasa - Untuk memberikan penanganan
tetap ada atau memburuk
,281) lebih lanjut terkait pemberian trapi
Edukasi : oleh dokter
pasien tampak lelah
pasien tampak BAK - Dengan menganjurkan terhadap
1 Ajurkan kepatuhan terhadap diet
Lebih dari 5 kali terutama kepatuhan diet dapat membantu
malam hari Kolaborasi : mengontrol kadar gula darah
- Untuk membantu menurunkan
1 Kolaborasi pemberian insulin kadar gula darah yang cendrung
tidak setabil
2. Edukasi program pengobatan - Pasien dapat mengetahui program
pengobatan dan tujuan pengobatan
Observasi :
- Mengetahui riwayat pengobatan
1. Identifikasi pengobatan
selama sakit
yang direkomendasi

Terapeutik :
 2. Berikan dukungan untuk 2. Memberikan motivasi agar pasien
menjalani tetap berkeinginan utuk tetap patuh
program pengobatan dengan dan taat menjalani pengobatan
baik dan benar

Edukasi: 1. Agar pasien dapat mengetahui

efek samping dari terapi yang
1. Jelaskan mamfaat dan efek di berikan
samping pengobatan 2. Meminimalisir dampak buruk
2. Anjurkan mengosomsi obat yang disebabkan dari
sesuai indikasi penggunaan obat yang tidak
tepat
2 Nyeri Akut b.d Agen cedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
fisik Keperawatan s e l a m a
3x24 jam diharapkan nyeri menurun Observasi :
DS KH :
Klien mengatakan - Identifikasi identifikasi
Tingkat nyeri menurun 1. Untuk mengetahui
nyeri pada luka di paha lokasi, karakteristik, durasi,
Penyembuhan luka membaik sumber,lokasi,penyebab,karakterist
kanan dalam frekuensi, kualitas,intensitas ik,durasi,frekuensi dan intensitas
Tingkat cidera menurun nyeri
Keluarga mengatakan nyerim yang dirasakan pasien
pasien tidak nyaman - Identifikasi skala nyeri
dengan lukanya Terapeutik :
DO 2. Membantu mengurangi rasa nyeri
Klien meringis - Berikan teknik non farmakologis Dengan tanpa menggunakan obat
kesakitan untuk mengurangi rasa nyeri dengan cara tektik napas dalam
Klien meringis
Edukasi:
kesakitan
1. Agar pasien mengetahui sumber
Skala nyeri 5 - Jelaskan penyebab dan periode pemicu nyeri.
dan pemicu nyeri
 Klien tampak gelisah
3 Risiko infeksi b.d kondisi klinis
terkait diabetes militus
DS
Klien mengatakan
luka masih basah dan
berbau
klien mengatakan ada luka
dipaha kanan dalam
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik 1. Pemberian analgetik membatu
Edukasi teknik nafas dalam mengurangi atau menghilangkan
nyeri secara farmakologi
Observasi :
1. Mengetahui kemampuan pasien
1 Identifikasi kesiapan dan
dalam menerima informasi yang di
kemampuan menerima informasi
sampaikan petugas
Terapeutik :
1 Sediakan materi dan media 2. Membantu klien mendapatkan
pendidikan kesehatan informasi yang bermanfaat seputar
kesehatannya.
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan mamafaat
3. Teknik napas dalam dapat
teknik nafas dalam
membantu mengurangi dan dapat
2. Jelaskan prosedur teknik nafas
di lakukan saat nyeri muncul
dalam
Setelah dilakukan tintdakan Pengcegahan Infeksi
keperawatan
selama 3x 24 jam maka tingkat Observasi
4. Untuk mengetahui tanda dan
infeksi menurun
1. Monitor tanda dan gejala infeksi gejala infeksi yang dapat terjadi di
KH :
lokal dan sistematik sekitar luka terbuka
Tingkat nyeri menurun
Integritas kulit dan
jaringan membaik
 Kontrol r esiko meningkat Terapetik
klien mengatakan luka 5. Membantu menjaga kebersihan
1 Berikan perawatan kulit pada
sejak 2-3 bulan sebelum area luka dan membantu proses
area edema/ luka
masuk rs penyembuhan luka
2 Cuci tangan sebelum dan
6. Mencegah penularan infeksi
DO sesudah kontak dengan pasien dan nosocomial yang bersumber dari
lingkungan pasien kontak dengan lingkungan.
Terdapat luka pada paha
kanan bagian dlam Edukasi

1 Jelaskan tanda dan gejala infeksi 7. Memberikan edukasi kepada pasien

terdapat (luka dan keluarga agar klien dan kluarga
2 Ajarkan cara memeriksa kondisi
terbuka) ,ukuran luka dapat mengenali tanda tanda infeksi
8 cm dengan kedalaman pada are luka terbuka
luka + - 1 cm Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik 1. Pemberian analgetik membantu

meredakan ataupun
menghilangkan nyeri.
Perawatan luka 2. Perawatan luka dapat membantu
proses penyembuhan luka dan
Observasi : mencegah infeksi.

1. Monitor karakteristik luka 3. Untuk mengetahui tanda tanda

(drainase, warna ukuran, bau) infksi
2. Monitor tanda tanda infeksi

Terapeutik :

1. Lepaskan balutan dan plester 1. Agar tidak terjadi luka lecet yang
seccara perlahan di sebabkan oleh tempelan
2. Bersihkan dengan Nacl plester
 3. Bersihkan jaringan nikrotik 3.mencegah terjadinya infeksi dan
4. Berikan salaf yang sesuai kekulit meluasnya jaringan yang rusak
5. Pertahan teknik steril
4.saleb anti biotik dapat membantu
saat melakkanperawtan luka mencegah terjadinya infeksi
Edukasi: 5. dengan tehnik steril luka tetap
terjaga kebersihannya
1 Jelaskan tanda,gejala infeksi
1.agar klien mengerti mengenali
Kolaborasi: tanda infeksi
1 Kolaborasi prosedur debridement 1. membantu mengatasi masalah
luka

4 Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan tintdakan Terapi aktivitas

imobilitas keperawatan
selama 1x 24 jam intoleransi Observasi :
DS 1. Mengetahui kemampuan pasien
aktivitas membaik
1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas dalam beraktivitas
KH : 2. Identifikasi kemapuan 2. Melatih atau melibatkan pasien
klien mengtakan
Toleransi aktivitas berpartisipasi dalam aktivitas secara langsung dalam latihan
aktivitas dibantu keluarga
Ambulasi tertentu aktivitas mandiri
klien mengatkan
aktivitas tebatas Tingkat keletihan
Terapeutik :
DO
1. Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
aktivitas klien tampak menyesuiakan lingkunganuntuk
dibantu keluaraga mengakomodasi aktivitas yang di pilih
2. Libatkan keluarga dalam aktivitas
aktivitas tampak Edukasi:
terbatas
1. Ajarkan cara melakukan 2. Melatih pasien dalam
saat makan klien memilih aktivitas yang dapat
aktivitas yang dipilih
nampak dibantu keluarga dilakukan
2. Manajenen program latihan
Observasi :
1. Identifikasi pengetahuan dan
pengalaman aktivitas fisik
sebelumnya
2. Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas

Terapeutik :

1. Motivasi untuk 1. Membantu pasien agar dapat

memulai/ melanjutkan aktivitas termotivasi untuk belajar latihan
fisik aktivitas secara mandiri

Edukasi:

1. Jelaskan mamnfaat aktivitas fisik

1. Agar pasien mengetahui tujuan dan
maanfaat latihan fisik
3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N HARI/TANGG DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O AL
1 Rabu 29/02/2022 Ketidakstabilan 08.00 Melakukan manajemen 14.00
. gula darah hiperglikemia S:
berhubungan Observasi : Pasien mengatakan tidak bisa
dengan 1. Mengidentifikasi mengontrol pola makan
resistensi kemungkinan penyebab Pasien mengatakan sering merasa
insulin hiperglikemia(dengan cara haus
menanyakan bagaimana pola Pasien buang air kecil lebih
makan klien) dari 5 x pada malam hari
2. Memonitor tanda dan gejala Keluarga klien mengatakan klien
hiperglikemia(dengan cara minum obat tidak teratur selama
menanyakan apakah sering dirumah
haus dan lapar dan sering O:
BAK (Gula darah puasa,281)Pagi
Terapeutik : Klien tampak tidak bisa
1. Memberikan asupan cairan mengontrol pola makan
oral(menberikan minum pada Klien tampak lelah
pasien) Klien tampa sering buang air kecil
Edukasi : Klien tampak sering minum
1. mengajurkan kepatuhan
terhadap diet A : Masalah belum tertasi Ketidakstabilan
Kolaborasi : gula darah
1. melakukan kolaborasi P :intervensi dilanjutkan
pemberian insulin obsrvasi 1 , edukasi 1
kolaborasi 1
 Observasi :
08.30 1 Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi(dengan
menanyakan apakah klien
teratur minum obat)
Terapeutik :
1 Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
1 Menjelaskan mamfaat dan
efek samping pengobatan
2 Menganjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi

. Risiko infeksi b/d 09.00 Melakukan Pengcegahan Infeksi 14:00

Kondisi terkait Observasi S:
diabetes militus 1 Memonitor tanda dan gejala Klien mengatakan luka masih
infeksi lokal dan sistematik basah bau
Terapetik Klien mengatakan ada luka dikaki
1 Membeerikan perawatan kulit sebelah kiri
pada area luka
O:
 2 Mencuci tangan sebelum dan Terdapat pus didaerah paha yang
sesudah kontak dengan luka
pasien dan lingkungan pasien Tampak , terdapat (luka
Edukasi terbuka),8-10 cm cm
1 Menjelaskan tanda dan gejala A : Masalah belum teratasi gangguan
infeksi integritas kulit
2 Mengajarkan cara memeriksa P : intervensi dilanjutkan
kondisi luka Observasi 1 Melakukan perawatan luka
Kolaborasi Edukasi
1 Melakukan kolaborasi 1 Melakukan edukasi perawatan kulit
pemberian analgetik
Terapeutik
10.00 Melakukan Perawatan luka
Observasi : 3& 4
1 Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
2 Memonitor tanda tanda
infeksi
Terapeutik :
1 Melepaskan balutan dan
plester seccara perlahan
2 Memebersihkan dengan Nacl
3 Membersihkan jaringan
nikrotik
4 Memberikan salaf yang sesuai
kekulit
 5 Mempertahan teknik steril
saat melakkanperawtan luka
Edukasi:
1 Menjelaskan tanda,gejala
infeksi
Kolaborasi:
1 Melakukan kolaborasi
prosedur debridement

. Nyeri Akut b.d 11.00 Melakukan manajemen nyeri 13:30 wib

Agen cedera Observasi : S:
fisik 1 Mengidentifikasi identifikasi klien mengatakan nyeri pada
lokasi, karakteristik, durasi, kaki yang luka
kualitas nyeri klien mengatakan nyeri hilang
2 Mengidentifikasi skala nyeri timbul
(skala nyeri pada klien) klien mengatakan nyeri selama 30
Terapeutik : detik
1 Memberikan teknik non Keluarga mengatakan pasien tidak
farmakologis untuk nyaman dengan lukanya
mengurangi rasa nyeri Klien belum memahami tentang
Edukasi: teknik nafas dalam
1 Menjelaskan penyebab dan O :
11.30 periode dan pemicu nyeri klien tampak meringis skala nyeri
Kolaborasi 4-5
1 Melakukan olaborasi klien tampak gelisah
pemberian analgetik nyeri pada kaki kanan
klien tampak tidak bisa melakukan
 2 Melakukan edukasi teknik nafas teknik nafas dalam
dalam A : Masalah belum teratasi nyeri akut
P : intervensi dilanjutkan
Observasi no 2
Terapeutik no 1
Kolaborasi no 1

Intoleransi 12.00 Melakukan terapi aktivitas 14:00 Wib

Aktivitas b.d Observasi : S:
imobilitas 1 Mengidentifikasi kemapuan Klien mengatakan tidak bisa
berpartisipasi dalam aktivitas beraktivitas sendiri
tertentu(dengan cara klien mengtakan aktivitas dibantu
menanyakan apa saja aktivitas keluarga
yang bisa dilakukan tampa
dibantu keluarga) O:
Terapeutik : aktivitas klien tampak dibantu
1 Memfasilitasi pasien dan keluaraga
keluarga dalam menyesuiakan saat makan klien nampak dibantu
lingkungan keluarga
saat mau duduk klien dibanru
 untuk mengakomodasi Keluarga
aktivitas yang di pilih
2 Melibatkan keluarga A : Masalah belum teratasi intoransi
12.30 dalam aktivitas aktivitas
Edukasi: P : intervensi dilanjutkan
1. Mengajarkan cara Terapeutik no 1& 2
melakukan aktivitas yang
Edukasi no 1
ringan
2. Melakukan
manajenen program
latihan
2 kamis 30-01 Ketidakstabilan 08.00 Melakukan manajemen 13:30
. 2022 gula darah hiperglikemia S:
berhubungan Observasi : Pasien mengatakan sudah mulai
dengan 1 Mengidentifikasi bisa mengontrol pola makan
resistensi kemungkinan penyebab Pasien mengatkan sering merasa
insulin hiperglikemia(dengan cara haus
menanyakan bagaimana pola Pasien mengatakan buang air kecil
makan klien) Lebih dari 5
2 Memonitor tanda dan gejala kali per hari
hiperglikemia(dengan cara Klien mengatkan sudah mulai bisa
menanyakan apakah sering teratur minum obat
haus dan lapar dan sering O:
BAK (Gula darah puasa ,255)
Terapeutik : Klien tampak sudah mulai bisa
1 Memberikan asupan cairan mengontrol pola makan
oral(menberikan minum pada Klien tampak lelah
pasien) A :Masalah teratsi sebagian
Edukasi : Ketidakstabilan gula darah
08: 20 1 mengajurkan kepatuhan P :intervensi dilanjutkan
terhadap diet Observasi no 2
Kolaborasi : Terapeutik no 1
1 melakukan kolaborasi Kolaborasi no 1
pemberian insulin
2. Melakukan edukasi program
08.30 pengobatan
 Observasi :
1 Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi(dengan
menanyakan apakah klien
teratur minum obat)
Terapeutik :
1 Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
1 Menjelaskan mamfaat dan
efek samping pengobatan
2 Menganjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi

. Risiko infeksi b/d 09.00 Melakukan Pengcegahan Infeksi S :

Kondisi terkait Observasi Klien mengatakan luka masih
diabetes militus 1 Memonitor tanda dan gejala basah bau
infeksi lokal dan sistematik Klien mengatakan ada luka dikaki
Terapetik sebelah kiri
1 Membeerikan perawatan kulit
pada area luka O : Terdapat pus didaerah kaki yang
2 Mencuci tangan sebelum dan
 sesudah kontak dengan Luka
pasien dan lingkungan pasien Tampak edema, terdapat (luka
Edukasi terbuka)8- 10cm
1 Menjelaskan tanda dan gejala A : Masalah belum teratasi gangguan
infeksi integritas kulit
2 Mengajarkan cara memeriksa P : intervensi dilanjutkan
kondisi luka Obs no 1
Kolaborasi Terapeutik no 1& 2
1 Melakukan kolaborasi Kolaborasi no 1
Manajemen perawatan luka
pemberian analgetik
Terapeutik no 1,2,3,4, 5

10.00 Melakukan Perawatan luka

Observasi :
1 Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
2 Memonitor tanda tanda
infeksi
Terapeutik :
1 Melepaskan balutan dan
plester seccara perlahan
2 Memebersihkan dengan Nacl
3 Membersihkan jaringan
nikrotik
4 Memberikan salaf yang sesuai
kekulit
5 Mempertahan teknik steril
 saat melakkanperawtan luka
Edukasi:
1 Menjelaskan tanda,gejala
infeksi
Kolaborasi:
1 Melakukan kolaborasi
prosedur debridement
. Nyeri Akut b.d 11.00 Melakukan manajemen nyeri S:
Agen cedera Observasi : klien mengatakan nyeri pada
fisik 1 Mengidentifikasi identifikasi kaki yang luka sudah mulai
lokasi, karakteristik, durasi, berkurang
kualitas nyeri klien mengatakan nyeri hilang
2 Mengidentifikasi skala nyeri timbul
(skala nyeri pada klien) klien mengatakan nyeri selama 30
Terapeutik : detik
1 Memberikan teknik non Keluarga mengatakan pasien tidak
farmakologis untuk nyaman dengan lukanya
mengurangi rasa nyeri Klien sudah mulai memahami
Edukasi: tentang teknik nafas dalam
1 Menjelaskan penyebab dan O :
11.30 periode dan pemicu nyeri klien tampak meringis skala nyeri
Kolaborasi 5-6
1 Melakukan olaborasi klien tampak gelisah
pemberian analgetik nyeri pada kaki kanan
2. Melakukan edukasi teknik klien tampak sudah bisa
nafas dalam melakukan teknik nafas dalam
 Observasi : A : Masalah teratasi sebagian nyeri akut
1 Mengidentifikasi kesiapan P : intervensi dilanjutkan
dan kemampuan menerima Observasi no 2
informasi Kolaborasi no 1
Terapeutik :
1 Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
Edukasi:
1 Menjelaskan tujuan dan
mamafaat teknik nafas dalam
1 Menjelaskan prosedur teknik
nafas dalam
Intoleransi 12.00 Melakukan terapi aktivitas S:
Aktivitas b.d Observasi : Klien mengatakan sudah mulai
imobilitas 1 Mengidentifikasi kemapuan bisa beraktivitas sendiri
berpartisipasi dalam aktivitas klien mengatakan aktivitas masih
tertentu(dengan cara ada dibantu keluarga(seperti
menanyakan apa saja aktivitas makan,dan kekamar mandi)
yang bisa dilakukan tampa O:
dibantu keluarga) aktivitas klien tampak dibantu
Terapeutik : keluaraga
`1 Memfasilitasi pasien dan saat makan klien nampak dibantu
keluarga dalam keluarga
menyesuiakan lingkungan A : Masalah teratasi sebagian intoransi
untuk mengakomodasi aktivitas
aktivitas yang di pilih P : intervensi dilanjutkan
 2 Melibatkan keluarga
12.30 dalam aktivitas
Edukasi:
1 Mengajarkan cara
melakukan aktivitas yang
dipilih
2. Melakukan manajenen
program latihan
Observasi :
1 Mengidentifikasi
pengetahuan dan
pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
2 Mengidentifikasi
kemampuan pasien
beraktivitas
Terapeutik :
1 Memotivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik
Edukasi:
2 Menjelaskan manfaat
aktivitas fisik
3 Sabtu Ketidakstabilan 08.00 Melakukan manajemen 14:00
. 31/01/2022 gula darah hiperglikemia S:
berhubungan Observasi : Pasien mengatakan sudah bisa
mengontrol pola makan
dengan 1 Mengidentifikasi Pasien mengatakan buang air kecil
resistensi kemungkinan penyebab ± 5x/ hari
insulin hiperglikemia(dengan cara Keluarga mengatakan sudah
menanyakan bagaimana pola teratur minum obat
makan klien) O:
2 Memonitor tanda dan gejala (Gula darah puasa ,183)
hiperglikemia(dengan cara Klien tampak sudah bisa
menanyakan apakah sering mengontrol pola makan
haus dan lapar dan sering Klien tampak lelah
BAK
Terapeutik : A :Masalah tertasi sebagian
1 Memberikan asupan cairan Ketidakstabilan gula darah
oral(menberikan minum pada P :intervensi dilanjutkan
pasien) Melakukan manajemen
Edukasi : hiperglikemia
2 mengajurkan kepatuhan Melakukan edukasi program
terhadap diet pengobatan
Kolaborasi :
1 melakukan kolaborasi
pemberian insulin sebanyak
6 unit
08.30 2. Melakukan edukasi
program pengobatan
Observasi :
1 Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi(dengan
 menanyakan apakah klien
teratur minum obat)
Terapeutik :
1 Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
1 Menjelaskan mamfaat dan
efek samping pengobatan
2 Menganjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi

. Infeksi b.d 09.00 Melakukan Pengcegahan Infeksi S :

Penyakit kronis Observasi Klien mengatakan luka masih
1 Memonitor tanda dan gejala basah bau
infeksi lokal dan sistematik Klien mengatakan ada luka dikaki
Terapetik sebelah kiri
1 Membeerikan perawatan kulit
pada area edema O:
2 Mencuci tangan sebelum dan Terdapat pus didaerah kaki yang
sesudah kontak dengan luka
pasien dan lingkungan pasien Tampak edema, terdapat (luka
Edukasi terbuka),ukuran 8- 10 cm
1 Menjelaskan tanda dan gejala A : Masalah belum teratasi gangguan
infeksi
10.00 2 Mengajarkan cara memeriksa integritas kulit
kondisi luka P : intervensi dilanjutkan
Kolaborasi Melakukan perawatan luka
1 Melakukan kolaborasi Melakukan edukasi perawatan kulit
pemberian analgetik

Melakukan Perawatan luka

Observasi :
1 Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
2 Memonitor tanda tanda
infeksi
10:30 Terapeutik :
1 Melepaskan balutan dan
plester seccara perlahan
2 Memebersihkan dengan Nacl
3 Membersihkan jaringan
nikrotik
4 Memberikan salaf yang sesuai
kekulit
5 Mempertahan teknik steril
saat melakkanperawtan luka
Edukasi:
1 Menjelaskan tanda,gejala
infeksi
Kolaborasi:
 1 Melakukan kolaborasi
prosedur debridement
. Nyeri Akut b.d 11.00 Melakukan manajemen nyeri S:
Agen cedera Observasi : klien mengatakan nyeri tidak
fisik 1 Mengidentifikasi identifikasi terasa lagi
lokasi, karakteristik, durasi, Keluarga mengatakan pasien tidak
kualitas nyeri nyaman dengan lukanya
2 Mengidentifikasi skala nyeri Klien sudah memahami tentang
(skala nyeri pada klien) teknik nafas dalam
Terapeutik : O:
1 Memberikan teknik non Skala nyeri 3-4
farmakologis untuk klien tampak sudah mulai bisa
mengurangi rasa nyeri melakukan teknik nafas dalam
Edukasi: A : Masalah teratasi nyeri akut
1 Menjelaskan penyebab dan P : intervensi dihentikan
11.30 periode dan pemicu nyeri
Kolaborasi
1 Melakukan olaborasi
pemberian analgetik
2. Melakukan edukasi teknik
nafas dalam
Observasi :
1 Mengidentifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik :
 1 Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
Edukasi:
1 Menjelaskan tujuan dan
mamafaat teknik nafas dalam
2 Menjelaskan prosedur teknik
nafas dalam
Intoleransi 12.00 Melakukan terapi aktivitas 13:30 wib
Aktivitas b.d Observasi : S:
imobilitas 1 Mengidentifikasi kemapuan Klien mengatakan sudah mulai bisa
berpartisipasi dalam aktivitas beraktivitas sendiri(seperti duduk)
tertentu(dengan cara klien mengtakan aktivitas masih
menanyakan apa saja aktivitas ada dibantu keluarga(seperti
yang bisa dilakukan tampa kekamar mandi dan makan
dibantu keluarga) klien mengatkan aktivitas tebatas
Terapeutik : O:
1 Memfasilitasi pasien dan aktivitas klien tampak dibantu
keluarga dalam keluaraga
menyesuiakan lingkungan aktivitas tampak terbatas
untuk mengakomodasi saat makan klien nampak dibantu
aktivitas yang di pilih keluarga
2 Melibatkan keluarga A : Masalah teratasi sebagian intoransi
12.30 dalam aktivitas aktivitas
Edukasi: P : intervensi dilanjutkan
1 Mengajarkan cara Melakukan terapi aktivitas
melakukan aktivitas yang Melakukan manajemen program
latihan
 dipilih
Melakukan manajenen
program latihan
Observasi :
1 Mengidentifikasi
pengetahuan dan
pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
Terapeutik :
1 Memotivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik
Edukasi:
1 Menjelaskan manfaat
aktivitas fisik