Lampiran 1

Etika clearence

45
46
Lampiran 2
Surat ijin penelitian

Lampiran 3
Persetujuan Ijin penelitian

47
Lampiran 3
Persetujuan Ijin Penelitian

48
 Lampiran 4
PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Kepada:

Yth. Saudara/i

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Immanuel Bandung :

Nama : Sugianto
NIM : 1420121131
Program Studi : S1 Keperawatan
Dalam rangka penyusunan tugas akhir, saya mohon kesediaan dan bantuan
Saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian yang akan dilakukan dengan judul
“Hubungan Tingkat Pengetahuan dengan Kepatuhan Diet pada Pasien Diabetes
Melitus di Rumah Sakit Santo Vincentius Singkawang”.
Saya mohon kesediaan untuk mengisi kuesioner yang saya bagikan serta
menjawab pertanyaan sejujur-jujurnya, karena saya akan menjaga kerahasiaan
Anda.
Apabila Saudara/i berkenan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,
maka saya mohon kesediaannya menandatangani lembar persetujuan. Atas
perhatian dan kerjasamanya, Saya mengucapkan terimakasih.

Singkawang, 20 Juli 2022

Peneliti

Sugianto

49
Lampiran 5
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang maksud, tujuan, dan
memungkinkan terjadi hal-hal yang tidak menyenangkan selama pelaksanaan
penelitian mengenai judul “Hubungan Tingkat Pengetauan dengan Kepatuhan
Diet pada Pasien Diabetes Melitus di Rumah Sakit Santo Vincentius
Singkawang”. maka dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden
penelitian yang dilakukan oleh Sugianto, mahasiswa Institut Kesehatan Immanuel
Bandung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sukarela dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang, 20 Juli 2022

Responden

(.....................)

Lampiran 6
50
KUESIONER PENELITIAN ASPEK PENGETAHUAN

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Lama Sakit :
(Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian)
Jawablah pertanyaan di bawah ini denganmemberi tanda  pada jawaban
yang
anda pilih
No. Pengetahuan Responden Tentang DM Ya Tidak
DM = Diabetes Melitus (kencing manis)
1. DM adalah penyakit dimana terjadi peningkatan
kadar gula darah di luar batas normal.
2. Tanda-tanda utama DM adalah mudah lapar,
mudah haus dan sering kencing malam setiap
3. hari.
Olahraga pada penderita DM dilakukan sebelum
makan.
4. Penderita DM tidak perlu berpantang makan
gorengan, sosis, dan makanan kaleng tetapi
jumlahnya dibatasi
5. DM dapat menyerang berbagai usia dan jenis
kelamin.
6. Komplikasi dapat timbul jika saya tidak bisa
mengatur pola makan.
7. Penderita DM tidak mungkin mengalami
penurunan kadar gula darah secara drastis.
8. Penyakit DM bisa disembuhkan dengan cara
tidak
mengkonsumsi makanan/minuman manis sama
sekali.
9. Penderita DM tetap dapat menjalankan aktivitas
kerja
jika tetap mengkonsumsi obat secara teratur.
10. Minum minuman yang bersoda, makanan
berpemanis, dan sirup bukanlah faktor yang dapat
meningkatkan kadar gula darah.

51
Lampiran 7 Kueisioner
INTRUMEN KEPATUHAN DIET DIABETES MILITUS

52
A. IDENTISAS
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Lama Sakit :
Perceived Diet Adherence Questionnaire
No Pertanyaan Respon
1 Berapa kali anda makan tepat waktu sesuai jadwal 0 1 2 3 4 5 6 7
yang sudah dikonsultasikan oleh dokter/ tenaga
kesehatan yang lain?
2 Berapa kali anda makan utama lebih dari 3 kali per 0 1 2 3 4 5 6 7
hari dalam seminggu terakhir?
3 Berapa kali Anda makan buah dan sayuran yang 01234567
mengandung vitamin sesuai porsi yang dianjurkan
dokter dalam tujuh hari terakhir?
4 Karena kesibukan anda, berapa kali anda makan 01234567
tidak tepat waktu dalam seminggu terakhir?
5 Berapa kali anda mengkonsumsi makanan 01234567
yang banyak mengandung minyak/tinggi lemak
seperti makanan siap saji, gorengan, usus dan hati
dalam seminggu terakhir?
6 Berapa kali anda memakai gula pengganti seperti 01234567
gula jagung pada saat anda ingin mengkonsumsi
minuman atau makanan yang manis?
7 Berapa kali Anda makan makanan tinggi gula, 01234567
seperti kue, kue kering, buah yang mempunya
kandungan gula tinggi (pisang, anggur,
mangga,dll), permen, dan lain-lain dalam tujuh
hariterakhir?
8 Berapa kali anda makan makanan atau camilan yang 0 1 2 3 4 5 6 7
asin?
9 Berapa kali anda mengkonsumsi makanan yang 01234567
mengandung
protein seperti telur sesuai anjuran dokter?

53
Lampiran 8
JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

Minggu/bulan

No Kegiatan
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Bimbingan Proposal

2 Seminar proposal

3 Pengurusan Etika Clearence

Bimbingan Hasil
4
(Pelaksanaan penelitian)

5 Sidang akhir Skripsi

6 Revisi pengumpulan skripsi

Dan manuscript

54
Lampiran 9 Analisis Spss 25

Frequencies

Statistics
pendidik lama
jenis kelamin umur/usia pekerjaan
an sakit
Valid 153 153 153 153 153
N
Missing 0 0 0 0 0
25 1.00 2.00 1.00 1.00 1.00
Percentiles 50 2.00 3.00 2.00 2.00 1.00
75 2.00 3.00 4.00 4.00 1.00

jenis kelamin

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Laki - laki 62 40.5 40.5 40.5
Perempuan 91 59.5 59.5 100.0
Total 153 100.0 100.0

Umur
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
18-30 Tahun 2 1.3 1.3 1.3
31-45 Tahun 61 39.9 39.9 41.2
Valid
46-65 Tahun 90 58.8 58.8 100.0
Total 153 100.0 100.0
Pendidikan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Sarjana 53 34.6 34.6 34.6

diploma 28 18.3 18.3 52.9
SMA/SLTA 33 21.6 21.6 74.5
Valid
SMP/SLTP 13 8.5 8.5 83.0
SD 26 17.0 17.0 100.0
Total 153 100.0 100.0
lama sakit
55
 Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
1-5 Tahun 119 77.8 77.8 77.8
Valid 6-10 Tahun 34 22.2 22.2 100.0
Total 153 100.0 100.0

Pekerjaan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
PNS 65 42.5 42.5 42.5
Tani 26 17.0 17.0 59.5
Valid Wirasasta 21 13.7 13.7 73.2
Ibu Rumah Tangga 41 26.8 26.8 100.0
Total 153 100.0 100.0

Statistics
Tingkat pengetahuan Kategori kepatuhan diet
N Valid 153 153

Missing 0 0

Tingkat pengetahuan
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Kurang 38 24.8 24.8 24.8
Baik 115 75.2 75.2 100.0
Total 153 100.0 100.0

Kategori kepatuhan diet

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Kepatuhan Rendah 46 30.1 30.1 30.1
Kepatuhan Tinggi 107 69.9 69.9 100.0
56
 Total 153 100.0 100.0
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Tingkat pengetahuan * 153 100.0% 0 0.0% 153 100.0%
Kategori kepatuhan diet

Tingkat pengetahuan * Kategori kepatuhan diet Crosstabulation

Kategori kepatuhan diet
Kepatuhan Kepatuhan
Rendah Tinggi Total
Tingkat kurang Count 38 0 38
pengetahuan Expected Count 11.4 26.6 38.0
% within Tingkat 100.0% 0.0% 100.0%
pengetahuan
% within Kategori 82.6% 0.0% 24.8%
kepatuhan diet

% of Total 24.8% 0.0% 24.8%

baik Count 8 107 115
Expected Count 34.6 80.4 115.0
% within Tingkat 7.0% 93.0% 100.0%
pengetahuan
% within Kategori 17.4% 100.0% 75.2%
kepatuhan diet

% of Total 5.2% 69.9% 75.2%

Total Count 46 107 153
Expected Count 46.0 107.0 153.0
% within Tingkat 30.1% 69.9% 100.0%
pengetahuan
% within Kategori 100.0% 100.0% 100.0%
kepatuhan diet

% of Total 30.1% 69.9% 100.0%

Chi-Square Tests

57
 Asymptotic
Significance Exact Sig. (2- Exact Sig.
Value Df (2-sided) sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square 117.599a 1 .000
Continuity Correction b
113.215 1 .000
Likelihood Ratio 129.016 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear 116.830 1 .000
Association
N of Valid Cases 153
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11.42.
b. Computed only for a 2x2 table

58
Lampiran 10
CATATAN KONSULTASI PEMBIMBING
FORMAT BIMBINGAN PROPOSAL- SKRIPSI
Nama Mahasiswa : Sugianto
Nim : 1420121131
Judul: Hubungan Tingkat Pengetahuan Dengan Kepatuhan Diet pada pasien DM
Di Rumah Sakit Umum Santo Vincentius Singkawang
Pembimbing Utama:
Paraf Paraf
NO Tanggal Hasil Bimbingan/revisian
Mahasiswa Pembimbing

1 26 -03- 22 Sugianto Yuliati

Bimbingan via email dan widiastuti,
zoom S.Gz.,RD,
M.Gz., AIFO
1. DM Tulisannya salah,
Pelajari cara membuat
kata pengantar yang
benar
Apa alasan anda ambil
DM tipe 2? Jelaskan di
latar belakang
2. Pelajari cara membuat
kata pengantar di buku
panduan penulisan
proposal skripsi
3. Cek di buku panduan
cara membuat hal daftar
isi
4. Tipe brp? Hal 2
2 15/04/ 2022
5 Di rawat inap dan rawat
jalan? Hal 3
6. Ada yg terbaru….cek
lagi urutan empat pilar
yg anda tulis kurang
benar ( Hal 4)
59
 7. Perbaiki Tujuan Umum
dan Tujuan Khusus
( Hal 7)
8. Cari lagi tinjauan
pustaka ttg kepatuhan
( halaman 24)
9. Langsung aja :
3 18/05/2022 Perencanaan Diet
( Halaman 28)
10. Jelaskan Ho dan Ha
nya ( Halaman 35)
11. Perbaiki definisi
operasional
 Dibatasi saja,
jangan terlalu luas,
nanti malah
menyulitkan.
Misalnya ttg tjuan
diet, tentang
penyakit DM, dll
4 13/05/2022 ( Hal 38)
 Cara ukur :
ordinal? Atau
raso? Atau
interval??? Baca
lagi buku
metodologi
penelitian atau
baca skripsi kakak
tingkat
 Hasil ukur
dituliskan sumber/
rujukan dr mana

5 15/06/2022  Dalam membuat

kuesioner cari
contohnya,,,dan
kuesioner tsb hrs
tervalidasi
 Sikap disiplin/
perilaku pasien

60
 DM terhadap
dietnya yang
meliputi jadwal,
jumlah dan jenis
makanan sesuai
dengan anjuran
dan kebutuhan
yang diberikan
oleh Ahli Gizi

6 20/06/2022  Cara Ukur dan

Hasil Ukur
Variabel
kepatuhan diet
mana?? Kok tidak
ada
 Dalam membuat
kuesioner cari
contohnya,,,dan
kuesioner tsb hrs
tervalidasi
12. populasi dalam
penelitian ini adalah
seluruh pasien DM tipe
2 di rawat inap dan
rawat jalan di RSU St.
Vincentius
7 28/06/2022 Singkawang ( halaman
39)

13 teknik pengumpulan
data
8 28/08/2022 selain data primer…ada
jg data sekunder. ( hal
40)
14. Etika Penelitian
tata bahsanya perbaiki,
bukan seperti
ini( Halaman 42)
1. pebaikin margin dan
penulisan yang masih

61
 belum benar
2. Lihat lagi uji apa yang
di gunakan dalam
penelitian ini besrta
rumus.
3.tabel tabel lihat lagi di
panduan penulisan
skripsi
1. Perbaiki laki tabel tabel
hasil output spss,
sesuaikan dengan yang
ada di pedoman skripsi
2. urutkan narasi dari hasil
output spsss di mulai dari
distribusi frekuensi S/d
tabel uji korelasinya
ACC untuk sidang

1 20/02/2022 Bimbingan via email dan Sugianto Srihesty manan,

zoom S.Kep.,Ners,
M.Kes., AIFO
Mengubah judul dan
variabel motivasi
dihilangkan
1.Kata pengantar dan
ucapan terima kasih
dipisah (berbeda halaman)
2. Ganti dengan
kata”adakah hubungan?
25/02/2022
3. Menganalisa
4. Mengidentifikasi
hubungan tingkat
pengetahuan dengan
kepatuhan diet pada
pasien diabetes mellitus
tipe 2 di RSU St.
Vincentius Singkawang
5. Hipotesis penelitian:

62
 H1, Ho
27/02/2022 6. Kalau tingkat
pengetahuan gunakan:
tinggi, sedang, rendah
7. Hasil ukur kepatuhan:
- Patuh
-Tidak patuh
8. Berapa jumlah populasi
disebutkan…. Bisa
berdasarkan jumlah
pasien 3 bulan terakhir
9. Tetukan jumlah sampel,
rumus perhitungan
sampel…kriteria sampel
(inklusi, ekslusi, drop
out)
10. Dihapus saja.
Cantumkan rumus
untuk analisa univariat
dan interpretasi data
25/05/22
11. Cantumkan
menggunakan apa
untuk analisa
10/06/22 univariatnya dan
interpretasi data.
12. Kisi kisi instrument
berbeda dengan
kuesioner

16/08/22 Mengirimkan perbaikan

ulang Kueisioner
penelitian

Bimbingan via zoom

1. Pengambilan sampel
dilakukan secara
Accidental , selama 1
63
 minggu
01/09/2022 2. kueisioner kepatuhan
diet menggukan yang
PDAQ

1. Bimbingan via zoom.

Input data /tabulasi data
dalam aplilasi spss.
2.Penyesuaian bentuk
tabel dengan uji yang di
gunakan.
3. analisis data di
sesuaikan dengan tabel
di panduan pnulisan
14/09/2022 skripsi
1. bimbingan via zoom
Bab iv dan Bab v
2. Perbaikan. Tabel
distribusi frekuensi
( masuk dalam variabel
yang tidak di teliti)
3. pada pembahasan harus
di urutkan sesuai urutan
variabl yang di teliti.
Seluruh hasih output
spss atau data data yang
di dapat dapat di
tuangkan dalam
pembahasan, diubaut
narasi sesuai dengan
teori, jurnal yang
berhubungan dengan
penelitian tersebut
Bimbingan Via email dan
zoom
ACC dari pembimbing 1
untuk sidang pada
tanggal 15/09/2022

64
Lampiran 11
FORMAT PERBAIKAN PENGUJI SIDANG SKRIPSI
Nama Mahasiswa: Sugianto
NIM: 1420121131
Judul: Hubungan Tingkat Pengetahuan dengan kepatuhan diet pada pasien
diabetes militus di Rumah Sakit Umum Santo Vincentius SingkawangS
Penguji 1: Saurmian Sinaga, S.Kep.,Ners. M.Kes
Paraf Paraf penguji
No. Perbaikan Halaman
mahasiswa
1 Abstrak, perbaiki abstrak vii
tidak boleh lebih dari 250-
300 kata,di tulis Imrat.
Sudah di perbaiki dan
dikonsulkan kembali ke
penguji 1( 23-09- 2022)
2 Bab iv perbaiki hasil output Hal 47
spss yang tertuang pada pada
tabel hubungan pengetahuan
dengan kepatuhan diet di
persentase totalnya perbaiki
semua
Sudah diperbaiki
persentasetotanya sesuai
masing masing variabelnya
Pembahasan
Karakteristik responden
Tuangkan pendapat peneliti
lebih utama urutannya
uraikan berdasarkan hasil
yang di dapatkan atau data
yang di dapat kemudian
narasikan sesuai pendapat
peneliti dan lihat penelitian
serta jurnal jurnal yang
sesuai penelian Anda
Tambahkan teori teori atau
pendapat peniliti mengenai
pengetahuan pasien DM,
65
 sebaliknya juga dengan
kepatuhan dietnya
Keterbatasan penelitian
Perbaiki narasi yang di
tuangkan pada kalimat
“Kesulitan membawa
responden”
Sudah di perbaiki tanggal
23/09/2022 dan di ACC
penguji 01/10/2022
3 Bab v Simpulan dan Saran Hal 55
Simpulan
Simpulan harus sesuan
dengan tujuan penelitian
hilang kan poin No. 4 karena
Tujuannya ada 3 jadi harus
di tuliskan 3 saja

Saran
Saran harus dibuat
berdasarkan hasil penelitian
yang di , baik itu untuk
Penderita DM, Rumah Sakit
ataupun Institusi Kesehatan.

Lampiran 11
FORMAT PERBAIKAN
Nama Mahasiswa: Sugianto
NIM: 1420121131

66
Judul: Hubungan Tingkat Pengetahuan dengan kepatuhan diet pada pasien
diabetes militus di Rumah Sakit Umum Santo Vincentius SingkawangS
Penguji 1: Galuh Chandra Irawan, SKM., M. Gizi., AIFO
Paraf Paraf penguji
No. Perbaikan Halaman
mahasiswa
1 Bagian abstrak vii
Hal hal yang tidak perlu
di masukan, coding
entri, tabulating Cukup
masukan seluruh
ringkasan penelitiannya
Cukup
univariat ,bivariat
sudah di perbaiki dan
Acc Penguji
2 Bab 1 Tujuan penelitian 6
Hilangkan tujuan yang
nomor 3
Sudah diperbaiki dan
ACC penguji 2
3 Bab 3 Tidak perlu 25
ditambahkan Rumus
penghitungan sampel
karena menggunakan
teknik accidental
samoling
Sudah di perbaiki
Dan di hapus rumusnya
dan ACC penguji
3 Bab IV hasil bivariat 34
Pada tabel uji
chisquernya harusnya 2
x 3 bukan 3 x 2,
sebaiknya pada tabel
tingkat pengetahuan itu
di marger saja jadikan 1
sehingga jadi 2 x 2,
persentase di bagian
total bukan 100 %
semua sesuaikan
67
 persentasenya bukan
300 %
Untuk keterbatasan
penelitian narasinya
perbaiki
Misal Kesulitan,
mebawa responden, itu
tidak perlu Harusnya
apa yang membatasi
dalam penelitian
tersebut misalnya
variabel yang hanya
terbatas pada
pengetahuan ( Sudah
diperbaiki dan ACC
penguji)
4 Bab iv Pembahasan 35
Harus di urutkan,
formatnya menjelaskan
tentang uji kita,
kemudian badingkan
dengan teori dan
bandingkan dengan
hasil penelitian
sebelumnya, pada
pembahasan variabel
pengetahuan jangan
membahas teori dulu
tetapi tuangkan dan
bahas dulu hasil
penelitian ini baru
urutkan teori dan smpe
ke jurnal. Sudah di
perbaiki dan ACC
penguji
5 Bab 2 dan Bab 4 Untuk 6, 31
pengkategorian usia
responden sebaiknya
pakai yang dari
kemenkes saja. Disitu
sudah lengkap

68
 Sudah diperbaiki dan
ACC penguji.

Lampiran 12 Daftar Riwayat Hidup

Biodata peneliti
Nama : Sugianto
69
 Tempat, Tanggal lahir : Sarikan, 25 Agustus 1987

Induk Mahasiswa : 1420121131

Alamat : Jl. Rumah Sakit Jiwa,
006/002,Bagak Sahwa Singkawang
Timur, Kota Singkawang, 79521
Kalimantan Barat
Nama Orang tua : Apen ( ayah) Maria Anai ( Ibu)
Anak ke- : 1 dari 5 bersaudara
Nama saudara : Julpina, Supardi, Rusmita, Martono

Judul tugas Akhir : Hubungan Tingkat Pengetahuan Dengan

Kepatuhan Diet Pada Pasien Diabetes
Militus Di Rumah Sakit Umum Santo
Vincentius Singkawang
No. Handphone : 082322846668
E-mail : antogianto819@gmail.com
Riwayat Pendidikan Formal
Tahun 1994-2000 : SD N No. 16 Sarikan
Tahun 2000-2003 : SMP N 1 TOHO
Tahun 2003-2007 : SMK N 1 MEMPAWAH TIMUR
Tahun 2012-201 : STIKES WIRA HUSADA
YOGYAKARTA
Tahun 2021- Sekarang : INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL

Lampiran 13 dokumentasi

70
59
60