FORMAT PERSETUJUAN (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat :................................ :................................ :............................... :................................ :................................ Bersedia dan tidak berkeberatan untuk menjadi responden setelah membaca dan mendengar dari penelitian dalam penelitian yang dilakukan oleh Ferly Oktriyedi, Mahasiswa Program Studi Keperawatan (PSIK) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Husada Palembang dengan judul : Faktor-Faktor yang Berhubungan Mempertinggi Risiko Penderita Diabetes Melitus di Ruang Poli Khusus Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2011. Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan sejujurnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Palembang , juli 2011 Responden Peneliti

(................................)

(Ferly Oktriyedi)

LEMBAR KUESIONER Faktor-Faktor yang Berhubungan Mempertinggi Risiko Penderita Diabetes Melitus di Ruang Poli Khusus Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2011

I. Identitas responden 1. Inisial 2. Jenis kelamin 3. Umur 4. Pendidikan

: : a. Laki-laki b. Perempuan : Tahun : a. Tamat SD / Tidak sekolah b. Tamat SLTP c. Tamat SMA d. Diploma / Sarjana / Perguruan Tinggi 5. Pekerjaan : a. Tidak bekerja b. Ibu rumah tangga c. Pensiunan PNS / ABRI / POLRI / BUMN d. Wiraswasta e. Dagang f. PNS / ABRI / POLRI / BUMN g. Buruh h. dan lain-lain sebutkan : ............................ 6. Penghasilan perbulan : a. Rp. 927.825,b. < Rp. 927.825,-

II. Petunjuk pengisian angket 1. Anda tidak diminta untuk mencantumkan nama. 2. Beri tanda silang pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban anda dengan sejujurnya. 3. Jawaban diisi sendiri tidak boleh diwakilkan. 4. Semua pertanyaan harus dijawab, jika kurang jelas dapat ditanyakan pada petugas. 5. Jawaban yang anda berikan dijaga kerahasiaannya. 6. Setelah selesai mengisi angket, mohon angket dikembalikan. 7. Sebelum dan sesudahnya, saya ucapkan terima kasih atas bantuan dan partisipasinya.

III.Risiko Diabetes Mellitus a. Kelainan genetik No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pertanyaan Apakah ibu anda mengalami diabetes Mellitus ? Apakah anda kembar identik ? Apakah anda berkulit putih ? Apakah anda bekulit hitam ? Apakah anda terkena diabetes melitus disebabkan oleh faktor lingkungan kerja yang kurang gerak ? Apakah anda menderita diabetes mellitus yang disebabkan oleh kerusakan pankreas ? (untuk kembar identik) apakah anda keduanya mengalami diabetes mellitus ? Apakah anda menderita diabetes mellitus yang disebabkan oleh kebanyakan insulin ? Apakah kakek / nenek anda mengalami diabetes mellitus ? Apakah anda menderita diabetes mellitus karena kekurangan mengonsumsi nutrisi ? Ya Tidak

9. 10.

b. Usia No. 1. 2. 3. 4. 5. Pertanyaan Apakah usia anda dibawah 40 tahun ? Apakah anda menderita diabetes mellitus sejak usia muda ? Apakah anda menderita diabetes mellitus pada usia tua ? Apakah usia anda diatas 45 tahun dengan berat badan yang berlebih (obesitas) ? Apakah anda sudah usia lanjut ? Ya Tidak

c. Gaya hidup stres No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pertanyaan Apakah anda mengalami permasalahan yang membingungkan ? Apakah anda merokok ? Apakah anda memiliki riwayat alkohol yang berat ? Apakah anda menghindari olahraga ? Apakah anda kurang aktivitas fisik ? Apakah anda membutuhkan makanan dan minuman (seperti : kopi, coklat, rokok, dll) untuk terus beraktivitas ? Apakah anda kurang gerak atau lebih banyak diam ? Ya Tidak

d. Pola makan yang salah

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pertanyaan Apakah anda memiliki berat badan yang lebih (obesitas) ? Apakah anda memiliki berat badan yang kurang (kurus) ? Apakah anda banyak mengonsumsi ketela pohon ? Apakah anda mengonsumsi makanan yang tinggi gula ? apakah anda suka minum minuman soda ? Apakah anda banyak mengonsumsi makanan dan minuman yang tinggi gula?

Ya

Tidak

e. Diabetes melitus

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7

Pertanyaan Apakah anda banyak buang air kecil ? Apakah anda sering buang air kecil pada malam hari ? Apakah anda merasa tidak segar pada pagi hari ? Apakah anda banyak minum ? Apakah anda banyak makan ? Apakah anda merasa lemas dan kurang tenaga ? Apakah anda mengalami penurunan berat badan dan menjadi kurus ?

Ya

Tidak