PEMERINTAH PROPINSI KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
JL. A.Yani km 00.100 Telp.(0511)4721203 Fax.4721909
Web :dinkeskabbanjar@depkes.go.id MARTAPURA-KALSEL Kode Pos 70611

FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan Anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon / Email : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun Lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga / Instansi :
Jabatan :
Alamat :
Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
Email :

Bagian 2 : Kompentensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang Anda miliki dan serahkan.

Unit Kesesuaian bukti

Bukti (paling relevan) KETERANGAN
Kompetensi (diisi oleh asesor)
Porfotolio PENILAIAN
M V A T
- Ijasah peserta
- SK Jafung Terakhir
- Dupak Semester 2 tahun 2017
- Logbook / Kegiatan Harian
- Buku Catatan Pribadi (BCP)
- Askep 3 Buah
- dst

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe-tipe bukti
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian
JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN = Bukti-bukti lain
Bagian 3 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/diuji sesuai dengan butir
kegiatan yang dilakukan atau tercantum pada SKP peserta.

Unit Kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units)

Macam Butir Kegiatan (sesuai dengan Nilai Butir Kegiatan

No. Jenis Jafung
Dupak ) (angka redit)

Rekomendasi : Asesi / Peserta :

Nama
Tanda tangan /
tanggal
Catatan : Asesor / Penguji :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan /
tanggal
BERITA ACARA ASESMEN UJIT KOMPETENSI
 KENAIKAN JABFUNG PERAWAT

Pada hari ini, Hari/Tanggal : …………………….., Waktu : ……..…………………

WIB, bertempat di ……………………………….. telah dilaksanakan proses
asesmen atau Uji Kompetensi terhadap pemangku jabatan fungsional
Keperawatan yang diikuti oleh : …… (……………….) peserta. Dari hasil
asesmen / ujian, calon asesor / pemangku jabfung yang dinyatakan kompeten
adalah ….. (……………….) orang dan belum kompeten ….. (………………….)
orang, yaitu :

JAFUNG
Hasil Rekomendasi /
No. Nama Peserta YANG TTD
Asesmen *) Tindak Lanjut
DIJABAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan : *) Diisi dengan K (kompeten) atau BK (belum kompeten)

Demikian berita acara ini dibaut dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ……………………….

Asesor : Penanggung jawab kegiatan :

Nama : Nama : ……………………..

Jabatan : ……………………..

Tanda tangan : Tanda tangan :

……………………………….. ………………………………..