PIMPINAN CABANG

PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA

KABUPATEN TASIKMALAYA
Sekretariat : Jl. Pahlawan KHZ Musthafa,Cipakat Singaparna Kab Tasikmalaya

Nomor : 175/PC.05/07.02/L18/II/2022
Lampiran :-
Perihal : Permohonan izin dispensasi
Kepada
Yth. : Kepala Sekolah SMA Islam Cipasung
di.
Tempat

Assalamu’alaikum Wr Wb

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan diselenggarakannya KEJURDA Pagar Nusa Jawa Barat,
yang akan dilaksanakan pada tanggal 8-9 Februari 2022 bertempat di sekretariat Pagarnusa Kabupaten
Tasikmalaya. Pengurus Pencak Silat Pagarnusa Kabupaten Tasikmalaya mengajukan permohonan
dispensasi kepada :

1. Ari Widianto (10 IPS 1)

2. Ridwan Yudiansyah (11 IPA 1)

Untuk mengikuti seleksi KEJURDA Pagar Nusa Jawa Barat yang akan dilaksanakan hari Selasa & Rabu
(8 & 9 Februari 2022). Demikian surat ini kami buat dan sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr Wb

Pimpinan Cabang
Pencak Silat Nahdlatul Ulama
Pagar Nusa Kab. Tasikmalaya
Ketua Sekretaris

H. Cecep Nurul Yakin, S.Pd., M.A.P. Yoga Arif Maulana, S.E