Sertifikat

PENCAK SILAT NU PAGARNUSA

PIMPINAN CABANG KABUPATEN TASIKMALAYA
NOMOR :

Berdasarkan hasil Ujian Kenaikan Tingkat (UKT)

Pimpinan Cabang Pagar Nusa Kabupaten Tasikmalaya menetapkan bahwa :

Nama :
TTL :
Alamat :

Status :

Telah dinyatakan lulus dalam menempuh Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) yang
diselenggarakan pada tanggal ……………. Dan berhak menyandang sabuk.

PUTIH
Tasikmalaya,……………………

Pass Foto Mengetahui,

Ketua PC Pagar Nusa
3x4
Kabupaten Tasikmalaya

H.Cecep Nurul Yakin, S.Pd., M.A.P.