Lampiran 2

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

I. PENDAHULUAN

Dalam rangka penyelenggaraan kegiatan program dan pelayanan di puskesmas perlu

dibentuk sistem pengendalian dokumen di Puskesmas AndooloUtama agar memudahkan
didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya.

Prosedur pengendalian dokumen di puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di puskesmas.

II. DEFINISI

Pengendalian dokumen adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang

meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen
perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.

Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektf dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/ FKTP dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.

III. TUJUAN

Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses

perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

IV. RUANG LINGKUP

Pengelolaan dokumen meliputi penyimpanan dokumen perkantoran, dokumen akreditasi

puskesmas, dokumen eksternal, dokumen internal, arsip aktif, arsip inaktif, master dokumen,
kelompok dokumen, dokumen dikendalikan, dokumen tidak dikendalikan dan dokumen
kadaluwarsa.

Dokumen eksternal adalah dokumen yang diterbitkan oleh pihak eksternal (diluar
puskesmas): seperti buku, peraturan standar, surat keputusan/ kebijakan yang merupakan
acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi puskesmas.

Dokumen internal adalah dokumen yang diterbitkan secara internal puskesmas antara
lain: pedoman dan prosedur kerja, instruksi kerja, formulir, dan lain lain.

Arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya masih tinggi/ masih dipakai di
dalam kegiatan, dan masih disimpan di unit-unit pelayanan. Sedangkan arsip inaktif adalah
dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen
rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah.
 Master dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disahkan
dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap puskesmas.Kelompok dokumen adalah
kelompok jenis-jenis dokumen/ rekaman (contoh kelompok SPO dan SK).

Dokumen dikendalikan adalah dokumen mutu yang jika terjadi perubahan (revisi), maka
Penanggung Jawab Mutu bertanggung jawab menarik seluruh dokumen mutu yang telah
beredar (revisi lama) dan mendistribusikan kembali dokumen yang baru.

Dokumen tidak dikendalikan adalah dokumen mutu yang jika terjadi perubahan makan
penanggung jawab mutu tidak bertanggung jawab untuk menarik semua dokumen yang telah
beredar dan tidak harus mendistribusikan kembai dokumen mutu yang baru.

Dokumen kadaluawarsa adalah dokumen mutu master revisi lama yang sudah tidak
berlaku lagi karena telah diperbarui dengan dokumen mutu revisi baru.

V. PROSEDUR PELAKSANAAN

Prosedur pengendalian dokumen di puskesmas dilakukan dengan menerapkan hal-hal

sebagai berikut:

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1. Administrasi dan Manajemen Puskesmas dengan Kode : A
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan Kode : B
3. Pelayanan Klinis dengan Kode : C
4. Surat Keputusan disingkat SK
5. Standar Operasional Prosedur disingkat SOP
6. Kerangka Acuan disingkat KAK
7. Pedoman Manual Mutu disingkat PMM
8. Pedoman Kerja disingkat PK
9. Dokumen Eksternal disingkat DEK
10. Mutu dan Keselamatan Pasien disingkat MKP
11. Perencanaan Tingkat Puskesmas disingkat PTP
12. Penilaian Kinerja Puskesmas disingkat PKP
13. Rekam Medik disingkat RM

B. Penyimpanan Dokumen/ Arsip

1. Dokumen rekam klinik/ medik ianaktif wajib dsimpan sekurang-kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
 2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:

a. U pada resep pasien umum

b.BPJS untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS ( Badan Penyelenggara Jaminan
Kesehatan)

3. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok pelayanan,

sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program

C. Sistem Penomoran:

1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Konawe
Selatan

2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-masing

disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.

3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean, dan tanggal diterima dan
dikeluarkannya setiap dokumen.

4. Urutan penomoran meliputi: Nomor urut dokumen, Kode dokumen, Kode pelayanan,
Bulan, Tahun.

5. Untuk Penomoran SOP

011/ SOP/A/I/2016 (011: Nomor urut, SOP: Kode dokumen, A: Kode Pelayanan Upaya,
I: Kode bulan dalam angka romawi, 2016: Menunjukkan tahun pembuatan dokumen
6. Untuk Penomoran SK
011/Pusk-AMD/SK/I/2016 : Nomor Urut, Pusk-AMD: Kode Puskesmas : Kode
Dokumen, I: Kode bulan dalam angka romawi, 2016 : Menunjukkan tahun pembuatan
dokumen.
D. Pendistribusian Dokumen

Manajemen Mutu bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti dokumen mutu,
prosedur mutu, dan instruksi kerja serta memelihara daftar distribusi.

E. Perubahan Dokumen

1. Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil audit internal
maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun inisiatif dari
personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan dalam formulir
Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.

2. Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam catatan Perubahan yang
menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap dokumen revisi
sebelumnya
VI. PENUTUP

Demikianlah Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman ini dibuat dan disusun,
untuk digunakan dalam lingkup pelayanan yang diselenggarakan di Puskesmas Sulili sesuai
dengan kebutuhan.