Surat Pernyataan

Tidak Bekerja/Dalam Status Ikatan Dinas dan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari
Badan/Lembaga/Instansi/Yayasan Lain

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nufsiyah Hijjayani Siregar
NIM : 0701183295
Fakultas : Sains dan Teknologi
Jurusan/Sem : Ilmu Komputer/VII (Tujuh)
Alamat : Jalan Ampera No. 24 Dsn 1 Batang Kuis Pekan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak bekerja/dalam ikatan dinas dan tidak sedang menerima Beasiswa dari
Badan/Lembaga/Instansi/Yayasan Lain.
2. Jika terbukti sedang menerima Beasiswa dari Pihak manapun, saya bersedia
menerima segala sanksi apapun bentuknya, jika pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia mengembalikan seluruh dana yang saya terima, beserta dendanya
sebesar 100% (seratus persen).

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
Pihak manapun.

Medan,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

(Nufsiyah Hijjayani Siregar)