PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUYUNG
Jalan Raya Puyung-Praya Kode Pos 83561
EMAIL : puskesmaspuyung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Hubungan dengan pasien :

Telah memahami penjelasan petugas medis tentang segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta kemungkinan resiko dan komplikasi yang mungkin timbul, paska
tindakan yang telah diambil pasien/ keluarga Dan menolak untuk dirujuk ke Rumah Sakit ,
terhadap pasien yang bernama :…………………………………………………….

Dan saya tidak akan melakukan tuntutan hukum apabila dikemudian hari terjadi sesuatu terhadap
pasien yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan penolakan rujukan ini saya buat dan saya nyatakan dalam keadaan
sadar, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Puyung, 2020

Yang membuat pernyataan Dokter UPT BLUD Puskesmas

Puyung

( ) ( dr. )