Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO. 812 / / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Pemerintah pada Puskesmas Puyung
KecamatanJonggat Kab.Lombok Tengah dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan dengan
sebenarnya kepada:
Nama : ………………………………………………
Umur/sex : ……………………/ Laki - Perempuan
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………...........

Bahwa pada pemeriksaan kami memang benar dalam keadaan SAKIT, maka diberikan istirahat
selama…………..hari, mulai tanggal…….................s/d tanggal……..……….2019
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puyung,………………..2019
Dokter Puskesmas Puyung

( dr. Nanik Ika Puspita )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH


DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO. 812 / / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Pemerintah pada Puskesmas Puyung
KecamatanJonggat Kab.Lombok Tengah dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan dengan
sebenarnya kepada:
Nama : ………………………………………………
Umur/sex : ……………………/ Laki - Perempuan
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………...........

Bahwa pada pemeriksaan kami memang benar dalam keadaan SAKIT, maka diberikan istirahat
selama…………..hari, mulai tanggal…….................s/d tanggal……..……….2019
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puyung,………………..2019
Dokter Puskesmas Puyung

( dr. Nanik Ika Puspita )

Anda mungkin juga menyukai