DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Pemerintah pada Puskesmas Puyung
KecamatanJonggat Kab.Lombok Tengah dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan dengan
sebenarnya kepada:
Nama : ………………………………………………
Umur/sex : ……………………/ Laki - Perempuan
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………...........
Bahwa pada pemeriksaan kami memang benar dalam keadaan SAKIT, maka diberikan istirahat
selama…………..hari, mulai tanggal…….................s/d tanggal……..……….2019
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Puyung,………………..2019
Dokter Puskesmas Puyung
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Pemerintah pada Puskesmas Puyung
KecamatanJonggat Kab.Lombok Tengah dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan dengan
sebenarnya kepada:
Nama : ………………………………………………
Umur/sex : ……………………/ Laki - Perempuan
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………...........
Bahwa pada pemeriksaan kami memang benar dalam keadaan SAKIT, maka diberikan istirahat
selama…………..hari, mulai tanggal…….................s/d tanggal……..……….2019
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Puyung,………………..2019
Dokter Puskesmas Puyung