KOP PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Supplier

Untuk kepentingan PT Wijaya Karya (Persero) Tbk dan PT. Bank Mandiri (Persero),Tbk.
sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama Supplier Financing antara PT Wijaya Karya
(Persero) Tbk dengan PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk. Nomor KU.02.01/A.DIR.10552/2019
dan CBG.C82/PKS.005/2019 tanggal 26 Juni 2019.

lstilah-istilah dalam Surat Pernyataan, kecuali didefinisikan lain secara tegas dalam Surat
Pernyataan, mempunyai arti sebagaimana didefinisikan dalam Perjanjian

Yang bertandatangan di bawah ini, ……………, bertindak dalam kapasitasnya selaku Direktur
dari PT ………………….. dan karenanya sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama
Direksi dalam membuat Surat Pernyataan ini.

Kami selaku Supplier dari PT Wijaya Karya (Persero) Tbk dengan ini menyatakan bahwa:
1. kami mengetahui antara PT Wijaya Karya (Persero) Tbk dengan PT. Bank Mandiri
(Persero), Tbk. telah mengadakan kerjasama Supply Financing (SF) sebagaimana
termuat dalam Perjanjian;
2. kami telah mengetahui dan memahami ketentuan mengenai Supply Financing (SF)
sebagaimana tercantum dalam Perjanjian dan dengan ini menyatakan mengikatkan diri
kepada Perjanjian;
3. pengikatan diri dan penundukkan diri kami tersebut tidak akan dicabut atas alasan
apapun selama kami masih menggunakan Supply Financing (SF);
4. selain itu terkait dengan pelaksanaan penggunaan Supply Financing (SF), kami:
a. Mengetahui dan menerima bahwa transaksi fasilitas Supplier Financing PT. Wijaya
Karya (Persero) Tbk, dijalankan dengan menggunakan sistem MSCM.
b. Untuk itu kami bersedia menyerahkan data sebagai berikut untuk dimasukkan di
sistem MSCM:
1) Nama Perusahaan : PT ……..
2) Nama PIC Supplier Financing : ………………

3) No HP PIC Supplier Financing : ……………..

4) Email PIC Supplier Financing : ……………..

5) Nomor Rekening Giro Supplier : …………….

6) Nama Rekening Giro Supplier : PT ……………

c. Menyatakan Accepted Invoice yang diserahkan ke BANK untuk di forfeit adalah

benar dan merepresentasikan tagihan kami Supplier, kepada PT. Wijaya Karya
(Persero) Tbk.
d. Menyetujui apabila BANK bersedia melakukan Forfaiting atas Accepted Invoice
kami kepada PT. Wijaya Karya (Persero) Tbk, maka kami mengakui bahwa hak
kami untuk melaksanakan penagihan piutang dagang atas dasar Accepted Invoice
tersebut beralih ke BANK.
KOP PERUSAHAAN

e. Bersedia menyerahkan hak penagihan piutang dagang atas dasar Invoice tersebut
kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
f. Menyetujui bahwa biaya-biaya yang timbul atas forfaiting tersebut yakni provisi dan
forfaiting fee adalah sepenuhnya menjadi beban kami.
g. Menyetujui untuk menjaga keberadaan rekening Supplier di atas atas nama
PT………………… pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, sebagai rekening pemberian
fasilitas Supplier Financing, selama berlakunya Perjanjian Kerjasama Supplier
Financing PT. Wijaya Karya (Persero) Tbk.
h. Menyetujui dan memahami bahwa mekanisme pengiriman akseptasi, dan pengembalian
invoice serta penyelesaian invoice yang jatuh tempo dapat dilakukan melalui saluran
elektronik yaitu aplikasi SCM (Supply Chain Management) yang dapat diberikan kepada
kami. Sehingga untuk itu kami menyatakan bersedia terikat pada syarat dan ketentuan
aplikasi SCM yang diatur di dalam Perjanjian Kerjasama Supplier Financing.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, ……………… 2021

PT …………………………..

MATERAI 10.000

Nama : …….