Denpasar, 26 Juli 2021

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gede Widyadnyana Putra

Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar , 21 Maret 1997
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMK Tenik Otomotif
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan/ Pemeriksa Keimigrasian
Jenis Kebutuhan : Umum/ Khusus (Putra/Putri Papua)*
Alamat : Jl. Sanggalangit II No 23, Penatih, Denpasar Timur
Nomor telepon/HP : 081237834833
Alamat e-mail : agusoka663@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat diterima
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut:

1. Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir asli dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
2. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah /rumah sakit
pemerintah/TNI/Polri
3. Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP)
4. Surat Pernyataan 13 poin bermaterai Rp10.000,-
5. Ijazah asli atau Surat Keterangan Lulus (SKL) 
6. Transkrip/Daftar Nilai atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional
7. Pas Foto 4x6 dengan latar belakang merah.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

MATERAI 10.000

(Gede Widyadnyana Putra)

*Coret yang tidak perlu