LAPORAN PENDAHULUAN (KONSEP KDM)

NYERI

NAMA : Fiqriatul Azizah

NIM : 18010061

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS Dr. SOEBANDI
JEMBER
2022
 BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI

Aman adalah keadaan bebas dari cidera fisik dan psikologi atau bisa
juga keadaan aman dan tentram (Perry, hal. 2016). Nyeri adalah kondisi
ketika suatu mekanisme prolektif tubuh yang timbul bilamana jaringan
mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk
menghilangkan rangsangan tersebut (Perry, 2005). Menurut Internasional
Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan
emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan
jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi tidak
nyaman.Nyeri adalah nyeri sangat tidak menyenangkan dan merupakansensasi
yang asangat personal yang tidak dapat dibagi dengan orang lain.Nyeri dapat
memenuhi pikiran seseorang. Namun nyeri adalah konsep yang sulit untuk
dikomunikasikan oleh seorang klien. Nyeri lebih dari sekedar sebuah gejala
nyeri merupakan masalah yang memiliki prioritas tinggi. Nyeri menandakan
bahaya fisiologis dan psikologis bagi kesehatan dan pemulihan. Nyeri berat
dianggap sebagai situasi darurat yang patut mendapat perhatian dan
penanganan yang tepat.
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul,
2006). Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2007).
 Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga
akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri
kronisserangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3
bulan (NANDA, 2012).

2. ETIOLOGI

a. Faktor resiko

1) Nyeri akut

a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal

b) Menunjukkan kerusakan

c) Posisi untuk mengurangi nyeri

d) Muka dengan ekspresi nyeri

e) Gangguan tidur

f) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)

g) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

 2) Nyeri kronis

a) Perubahan berat badan

b) Melaporkan secara verbal dan non verbal

c) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri

sendiri

d) Kelelahan

e) Perubahan pola tidur

f) Takut cedera

g) Interaksi dengan orang lain menurun

b. Faktor predisposisi

1) Trauma

2) Peradangan

3) Trauma psikologis

c. Faktor presipitasi

1) Lingkungan

2) Suhu ekstrim

3) Kegiatan

4) emosi
3. Tanda dan Gejala

a. Gangguan tidur

b. Posisi menghindari nyeri

c. Gerakan meng hindari nyeri

d. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)

e. Perubahan nafsu makan

f. Tekanan darah meningkat

g. Pernafasan meningkat

h. Depresi

4. Patofisiologi

Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah
zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian
zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan
rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden.
Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami
nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi
terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga
menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).
 Trauma jaringan, infeksi, cidera

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri (histamine, bradikinin,

prostaglandin, serotonin, ion kalium, dll)

Merangsang non inseptor (reseptor nyeri)

Dihantarkan serabut tipe A,dan serabut tipe C

Medula Spinalis

Sistem aktivasi retikular Sistem Area grisea peraikueduktus

aktivasi
retikular

Talamus
Talamus
Hipotalamus dan system
limbik

Otak (Korteks somatosensorik)

)

Korteks somatosensorik

Persepsi Nyeri

Nyeri akut atau Nyeri Kronik

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan dengan skala nyeri.pemeriksaan USG untuk data
penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen.
 Rontgen
 Pemeriksaan Laboratorium
 CT Scan
 MRI
 Pemeriksaan Rontgen Thorax
 Pemeriksaan EKG

6. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Farmakologi
Pemberian obat analgesic yang dilakukan guna mengganggu atau
memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan #ara
mengurangi kortikal terhadap nyeri. Jenis analgesiknya adalah narkotika dan
bukan narkotika.
a. Analgesik narkotika
Jenis narkotika digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan
menimbulkan depresi pada fungsi vital&seperti respirasi. Analgesik
narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan
kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan
kegembiraan karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat
dan mengakti2kan penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat
(Tamsuri, 2007). Namun& penggunaan obat ini menimbulkan efek
menekan pusat pernafasandi medulla batang otak sehingga perlu
pengkajian secara teratur terhadap perubahan dalam status pernanasan
jika menggunakan analgesik jenis ini (Smeltzer& Bare, 2001).
 b. Analgesik Non Narkorik
Jenis bukan narkotika yang paling banyak dikenal dimasyarakat adalah
aspirin&asetaminofen dan bahan anti inflamasi nonsteroid. golongan
aspirin digunakan untuk memblok rangsangan pada sentral dan
perifer&kemungkinan menghambat sintesis prostagladin yang
memiliki khasiat setelah 15 sampai 20 menit dengan efek puncak obat
sekitar 1-2 jam. Aspirin juga menghambat agregasi trombosit dan
antagonis lemah terhadap vitamin K, sehingga dapat meningkatkan
waktu perdarahan dan protombin bila diberikan dalam dosis yang
tinggi.
2. Non Farmakologi
a. Relaksasi progresif
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan
stres. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi
rasa tidak nyaman atau nyeri stres fisik dan emosi pada nyeri (Potter
dan Perry&,2006). Pasien dianjurkan untuk menarik napas dalam dan
mengisi paru-paru dengan udara dan menghembuskannya secara
perlahan melemaskan otot-otot tangan, kaki, perut dan punggung serta
mengulangi hal yang sama sambil terus berkonsentrasi hingga didapat
rasa nyaman, tenang dan rileks.
b. Stimulus Kutaneus Plasebo
Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan Farmakologik dalam bentuk
yang dikenal oleh klien sebagai obat seperti kapsul,cairan infeks,i dan
sebagainya. Plasebo umumnya terdiri dari larutan gula, larutan salin
normal atau air biasa (Tamsuri, 2007).
c. Teknik Distraksi
Distraksi merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal yang lain sehingga pasien
 akan lupa terhadap nyeri yang dialami (Priharjo, 1996).Teknik ini
dapat dilakukan dengan nonton televisi berbincang-bincang dengan
orag lain atau mendengarkan musik .
d. Stimulasi kulit
a) Menggosok dengan halus pada daerah nyeri
b) Menggosok punggung
c) Menggunakan air hangat dan dingin
d) Memijat dengan air mengalir

7. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nyeri merupakan kejadian yang bersifat individu sehingga dalam

pengumpulan data, perawat perlu secara seksama mendengar keluhan –
keluhan pasien secara verbal. Nyeri dikaji menurut lokasi, intensitas, waktu,
durasi dan kualitas serta perilaku non verbal pasien.

a. Ciri – ciri nyeri dan faktor – faktor pencetus

Dalam mengkaji perawat perlu memastikan lokasi nyeri secara jelas

meliputi dimana nyeri itu dirasakan, misalnya nyeri pada abdomen kuadran
kanan bawah. Untuk dapat lebih memperjelas dapat pula digunakan istilah –
istilah seperti proximal, distal, medial dan lateral. Intensitas nyeri dinyatakan
nyeri ringan, sedang, berat atau sangat nyeri. Waktu dan durasi dinyatakan
dengan sejak kapan nyeri dirasakan, berapa lama terasa, apakah nyeri
berulang, bila nyeri berulang maka dalam selang waktu berapa lama, dan
kapan nyeri berakhir. Kualitas nyeri dinyatakan sesuai dengan apa yang
diutarakan pasien misalnya nyeri seperti “dipukul – pukul”, nyeri seperti
“diiris – iris pisau”, dll. Perilaku non verbal pada pasien yang mengalami
nyeri dapat diamati oleh perawat misalnya ekspresi wajah kesakitan, gigi
mencengkeram, memejamkan mata rapat – rapat, menggigit bibir bawah, dll.
Perawat perlu melaporkan faktor pencetus nyeri, misalnya nyeri terasa setelah
latihan / bekerja berat, nyeri timbul pada saat hujan / udara dingin, dll.

b. Riwayat nyeri

Riwayat nyeri sebelumnya merupakan data yang penting untuk

diketahui. Riwayat nyeri harus meliputi lokasi, intensitas, durasi, dll. Perawat
perlu mengetahui berapa lama pasien telah menderita nyeri, bagaimana
pengaruhnya terhadap aktifitas sehari – hari, cepat, atau lambat dan hal – hal
apa saja yang dapat mengurangi nyeri.

c. Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri

Berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain lingkungan,

umur, kelelahan, riwayat sebelumnya, mekanisme pemecahan masalah,
kepercayaan / agama, budaya dan tersedianya orang – orang yang memberi
dukungan. Nyeri dapat diperberat dengan adanya rangsangan dari lingkungan
yang berlebih misalnya kebisingan, cahaya sangat terang dan kesendirian.
Toleransi terhadap nyeri meningkat sesuai dengan pertambahan usia, misal
semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah usia seseorang
maka semakin bertambah pula pemahaman terhadap nyeri dan usaha
mengatasinya.Kelelahan juga meningkatkan nyeri dan banyak orang merasa
lebih nyaman setelah tidur.

d. Pengkajian karakteristik nyeri dengan pengekatan PQRST

Provoking incident : Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor

penyebab nyeri, apakah nyeri berkurang apabila beristirahat, apakah nyeri
bertambah berat bila beraktivitas.
 Quality : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau gambaran klien.
Apakah seperti terbakar, berdenyut, tajam atau menusuk.

Region : dimana lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat oleh

klien, apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar / menyebar, dan
dimana rasa sakit terjadi. Severity ( scale ) of pain : seberapa jauh rasa nyeri
dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri deskriptif dan klien
menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi aktivitas sehari – hari.

Time : berapa lama nyeri berlangsung ( bersifat akut atau kronis ),

kapan, apakah ada waktu – waktu tertentu yang menambah rasa nyeri.

e. Perhitungan skala nyeri

Perhitungan skala nyeri pada anak dibagi menjadi 3, antara lain :

1. FLACC Behavioral Pain Scale (< 3 tahun)

FLACC Behavioral Pain Scale merupakan alat ukur pengkajian nyeri pada
anak kurang dari 3 tahun atau dengan gangguan kognitif. FLACC adalah akronim
dari Face, Legs, Activity, Cray, dan Consolability (wajah, kaki, aktifitas, menangis,
dan konsolabilitas). Kelima komponen ditotalkan dan ditentukan tingkat keparahan
nyeri dari skor 0 – 10. Kontraindikasi pada penderita/ mungkin mengalami cedera
kepala (GCS kurang dsari 15).
 2. Baker-Wong Faces Scale (3-7 Tahun)

Baker-Wong Faces Scale merupakan alat ukur pengkajian nyeri pada anak
usia 3-7 tahun. Masing-masing gambar wajah menggambarkan intensitas nyeri.
Instruksikan anak untuk memilih gambar wajah yang menggambarkan nyeri yang di
rasakan.
 3. Visual Analog Scale (< 7tahun)

Visual Analog Scale merupakan alat ukur pengkajian nyeri pada anak usia 8
tahun atau lebih. alat ukur ini ditentukan oleh nomor yang menggambarkan derajat
nyeri. Jika ragu dengan akan hasilnya, manfaatkan Wong-Baker Faces Scale atau the
FLACC Behavioral Tool.

Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya pelaksanaan nyeri yang
efektif.Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara
berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor
yang mempengaruhi nyeri seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional,
dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua kompenen utama yaitu :

1. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.

2. Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.

Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap

pengalaman subjektif. Mnemonic untuk pengkajian nyeri.

P Provoking atau pemicu yaitu factor yang memicu timbulnya nyeri

Q Quality atau kualitas nyeri

R Region atau daerah perjalanan ke daerah lain

 S Saverity atau keganasan, yaitu intensitasnya

T Time atau waktu yaitu serangan, lamanya, kekerapan, dan sebab

0 DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri Akut

Batasan karakteristik:

 Ekspresi wajah nyeri

 Fokus menyempit
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (McGill Pain Questionnaire)
 Mengekspresikan perilaku (gelisah, merengek,menangis, waspada)
 Perubahan posisi untuk mengindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Sikap melindungi area nyeri

Faktor yang berhubungan:

 Agen cedera biologis

 Agen cedera fisik
 Agen cedera kimiawi
b. Nyeri Kronis

Batasan Karakteristik:

 Anoreksia
 Ekspresi wajah nyeri
 Fokus pada diri sendiri
 Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (McGill Pain Questionnaire)
 Laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas
 Perubahan pola tidur

Faktor yang berhubungan:

Agen pencedera

 Cedera medulla spinalis

 Cedera otot
 Cedera tabrakan Distress
 Emosi
 Gangguan genetic
 Gangguan imun
 Gangguan iskemik
 Gangguan metabolic
 Gangguan musculoskeletal kronis
 Gangguan pola tidur
 Inflitrasi tumor
 Keletihan
  Kerusakan system saraf
1 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1. Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen nyeri
(D.0077) (L.08066) (I.08238)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan -Identifikasi lokasi kualitas, intensitas nyeri
3x24 jam diharapkan -Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri -Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun memperingan nyeri
Kriteria Hasil: -Monitor efek samping penggunaan
-Keluhan nyeri analgetik Terapeutik
menurun dari skala - Berikan tekhnik nonfrmakologi untuk
1 menjadi skala 4 mengurangi rasa nyeri(mis, hypnosis,
-Meringis dari akupresur, terapi music, terapi pijat,
menurun dari skala aromaterapi,tekhnik imajinasi terbimbing,
2 menjadi skala 4 kompres hangat/dingin)
- Gelisah menurun -Kontrol lingkungan yang memperberat
dari skala 2 menjadi rasa nyeri (mis, suhu ruanganan
skala 4 pencahayaan, kebisingan)
-Kesulitan tidur Edukasi
menurun dari skala -Jelaskan penyebab,periode dan pemicu
2 menjadi skala 4 nyeri
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
-Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
(Darsini & Praptini, 2019)
2. Resiko defisit Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
nutrisi (L.03030) (I.03119)
(D.0032) Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan -Identifikasi status nutrisi
diharapkan -Identifikasi alergi dan intoleran makanan
ketidakasupan nutrisi -Identifikasi makanan yang disukai
membaik dengan -Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
kriteria hasil: nutrient
-Nyeri abdomen dari -Monitor asupan makanan
 skala 2(cukup -Monitor berat badan
meningkat) menjadi -Monitor hasil pemeriksaan lab
4(cukup menurun) Terapeutik
-Nafsu makan dari -Lakukan oral hygiene sebelum makan,
skala 2(cukup jikaperlu
memburuk) menjadi -Fasilitasimenentukanpedoman
4(cukup membaik) diet(mis.Piramida makanan)
-Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
-Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
-Berikan makanan tinggi protein dan kalori
-Berikan suplemen makan, jika perlu.
Edukasi
-Anjurkan posisi duduk
-Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
-Kolaborasi pemeberiana medikasi sebelum
makan
-Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jumlah
nutrien yang dibutuhkan,jika perlu
3. Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas (I.09314)
(D.0080) (L.09093) Observasi
Setelah dilakukan -Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
tindakan keperawatan -Identifikasi kemampuan mengambil
3x24 jam diharapkan keputusan
tingkat ansietas -Monitor tanda-tanda ansietas
menurun Terapeutik
Kriteria Hasil: -Ciptakan suasana teraupetik untuk
-Konsentrasi dari menumbuhkan kepercayaan
skala 3 (sedang) -Temani pasien untuk mengurangi
menjadi 4 (cukup kecemasan,jika memungkinkan
membaik) -Pahami situasi yang membuat ansietas
-Perilaku gelisah dari -Dengarkan dengan penuh perhatian
skala 2 (cukup -Gunakan pendekatan yang tenang dan
meningkat) menjadi meyakinkan
4 (cukup menurun) -Motivasi mengidentifikasi situasi yang
-Verbalisasi khawatir memicu kecemasan
akibat kondisi yang Edukasi
dihadapi dari skala -Jelaskan prosedur,termasuk sensasi yang
3 (sedang) menjadi mungkin dialami
5 (menurun) -Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan,dan prognosis
-Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
- Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
-Latih teknik relaksasi