FORMAT PENGKAJIAN

A. Riwayat Singkat Klien

1. Identitas Klien : Ny. W
Umur : 24 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Perumahan Batam Park RT 02 RW 05, Lubuk Baja
Agama : Islam
Tgl masuk RS : 2 Februari 2022 jam 13.00 Wib
Tgl pengkajian : 2 Februari 2022 jam 15.00 Wib
Unit/Kamar : VK
Diagnosis Medis Saat Masuk : G3P1A1 37-38 minggu

Identitas Suami : Tn. M

Umur : 34 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Kewarganegaraan : India

2. Keluhan Utama : Ny W masuk dari IGD tgl 2 Februari 2022 dengan keluhan
keluar air sejak pagi tadi
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Ny. W mengatakan ini merupakan kehamilan yang ketiga.
Pasien mengatakan pernah mengalami abortus 1 kali dan riwayat lahiran normal 1 kali.
Pasien mengatakan mengalami mual dan pusing sampai usia kehamilan 20 minggu. Selama
hamil pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan dokter kandungan. Riwayat
persalinan anak pertamanya lahir dengan spontan dan sehat dengan berat badan 3500 gram,
bayi langsung menangis. Pasien mengatakan selama hamil mengkonsumsi obat yang
diberikan oleh bidan dan dokter kandungan saat memeriksakan kehamilannya, pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat dalam penggunaan kontrasepsi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny. W mengatakan dari anggota keluarganya tidak ada yang
mengalami riwayat hipertensi, diabetes mellitus, tuberculosis dan penyakit lainnya. Pasien
mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat anak kembar.

1
 5. Riwayat Kehamilan : Ny. W mengatakan kehamilan pertama pada tahun 2019
mengalami abortus, kemudian kehamilan ke dua pada tahun 2020 dengan kehamilan 38
minggu dengan riwayat persalinan normal dan keadaan bayi sehat.
No jenis kelamin cara lahir bb lahir keadaan umur
1 Abortus
2 Laki-laki Partus Spontan 3500 gram Baik 2 Tahun
3 Laki-laki Partus Spontan 2835 gram Baik 0 Hari

B. Pengkajian Pola Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Selama hamil
Ny. W mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kandungannya ke bidan dan
dokter kandungan
b. Setelah melahirkan
Ny. W mengatakan ingin memberikan ASI eksklusif dan imunisasi lengkap kepada
anaknya dan memberikan kecukupan nutrisi untuk tumbuh kembang anaknya.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Selama hamil
Ny. W mengatakan pada saat dirumah makan 3 kali sehari (nasi, lauk, sayur dan kadang
buah) habis 1 porsi dan minum 7-8 gelas/hari kurang lebih 200 ml/gelas
b. Setelah melahirkan
Ny. W mengatakan selama di rumah sakit makan 3 kali sehari habis 1 porsi dengan
tambahan buah-buahan dan minum kurang lebih 1 liter/hari
3. Pola Eliminasi
a. Selama hamil
Ny. W mengatakan BAK 6-7 kali/hari, warna kuning dan bau khas. BAB 1 kali/hari
dengan konsistensi lembek, warna kecoklatan dan bau khas fases.
b. Setelah melahirkan
Ny. W mengatakan BAK baru 1 kali, dan belum ada BAB
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Selama hamil
Ny. W mengatakan selalu melakukan aktivitasnya secara mandiri, dan terkadang dibantu
oleh suami, ibu dan adiknya
b. Setelah melahirkan
2
 Ny. W mengatakan aktivitasnya terbatas karena merasa nyeri di bagian vagina dan takut
jahitannya akan robek, dan setiap aktivitas Ny. W dibantu oleh ibu dan adiknya.
5. Pola tidur dan istirahat
a. Selama hamil
Ny. W mengatakan selama hamil biasa tidur kurang lebih 7-8 jam saat malam hari, dan
mudah terbangun karena sering BAK.
b. Setelah melahirkan
Ny. W mengatakan belum bisa tidur karena memikirkan keadaan anaknya dan merasa
nyeri di bagian vagina
6. Persepsi dan kognitif
a. Selama hamil
Ny. W mengatakan anak pertamanya diasuh sendiri dan di beri ASI sampai usia 1 tahun,
dan Ny. W mengatakan berencana akan tetap memberikan ASI eksklusif untuk anak
keduanya setelah lahir.
b. Setelah melahirkan
Ny. W mengatakan merasa lega dan bahagia dengan kelahiran anak keduanya walaupun
tanpa didampingi oleh suaminya
7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Selama Hamil
Ny. W mengatakan jika ada masalah dalam keluarga, pasien selalu mendiskusikan
dengan suami atau keluargnya
b. Setelah melahirkan
Ny. W mengatakan kekuatannya saat ini berasal dari keluarganya.
8. Pola Hubungan Peran
a. Selama hamil
Ny. W mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah suami, ibu dan adiknya.
Pasien mengatakan hubungan dengan masyarakat, lingkungan dan keluarga tidak ada
masalah.
b. Setelah melahirkan
Ny. W mengatakan selama di RS orang yang paling dekat dengannya adalah ibu dan
adiknya, karena suami nya sedang berada di luar kota namun tetap menjalankan perannya
sebagai seorang suami dan seorang ayah.

3
9. Pola Reproduksi
a. Selama hamil
Ny. W mengatakan selama hamil lebih mengurangi frekuensi hubungan seksual dengan
suami dan tidak ada gangguan reproduksi
b. Setelah melahirkan
Ny. W mengatakan tidak ada gangguan reproduksi, pasien mengatakan cukup
mempunyai 2 anak
10. Pola nilai dan keyakinan
a. Selama hamil
Ny. W beragama islam, tidak ada keyakinan tertentu mengenai proses dan kondisi
kehamilannya
b. Setelah melahirkan
Ny. W mengatakan tidak melakukan sholat 5 waktu saat di rumah sakit, setelah anak
lahir Ny. W meminta anaknya untuk diazankan melalui panggilan video dari ayahnya.

C. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai Persalinan (kontraksi/pengeluaran/pervaginam) :
tanggal 02/02/2022,
Jam 16.00 DJJ 152 x/menit teratur, HIS 3x/10 menit selama 20 detik
Jam 17.00 DJJ 146 x/menit teratur, HIS 3x/10 menit selama 20 detik, pembukaan 2-3
cm
Jam 18.00 DJJ 140 x/menit teratur, HIS 3x/10 menit, selama 20 detik
Jam 19.00 DJJ 142 x/menit teratur, HIS 4x/10 menit, selama 20 detik
Jam 19.30 DJJ 153 x/menit teratur, HIS 4x/10 menit, selama 20 detik, pembukaan 4 cm,
ketuban menonjol
2. Pemeriksaan dalam
HASIL PEMERIKSAAN DALAM
NO URAIAN I II III IV
2-2-2022/ 2-2-2022/ 2-2-2022/
1 Tanggal/Jam 2-2-2022
17.00 19.30 20.10
2 Yang memeriksa Bidan Bidan Bidan Bidan
3 Indikasi Inpartu Inpartu Evaluasi Evaluasi
4 Pembukaan Kuncup 2-3 cm 4 cm 10 cm
5 Serviks Lunak Lunak/Tipis Tipis -

4
 6 Effacement 30% 40% 90%
(+)
7 Ketuban (+) Merembes Merembes
merembes
8 Bagian terbawah Kepala Kepala Kepala Kepala
9 Posisinya Kepala Kepala
10 Turunnya
11 Caput -
12 Lain-lain -
Panggul dalam :
- Promontorium : Tidak teraba
- Linea Innominata : Tidak teraba
- Sacrum : Meluas Kebelakang
- Spinia Ischiadika : Tidak menonjol
- Acrus Pubicum : 90º
- Vagina : TAK
3. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Ny. W tampak baik dan tenang, kesadaran Compos mentis
b) Tanda-tanda vital
• TD : 110/80 mmHg S: 36,00C
• N : 80x/menit R R: 20x/menit
• DJJ : 135 x/menit
• HIS : jarang
• Skala nyeri :
P : Nyeri dirasakan saat terjadi kontraksi
Q : Mules, seperti ditusuk-tusuk karena ada kontraksi bayi
R : Pada jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul
c) Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala :
I: bentuk kepala bulat dan simetris, rambut hitam dan kemerahan, tidak ada lesi
P : tidak teraba adanya benjolan

5
 Leher :
I : bentuk simetris, tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
P : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
d) Pemeriksaan Integumen
• Kulit tampak bersih
• CRT < 3 detik
e) Pemeriksaan dada/thorax
I : dada simetris, pengembangan paru sama saat inspirasi dan ekspirasi
P : tidak ada nyeri tekan
P : redup
A : terdengar bunyi S1 dan S2 reguler
f) Pemeriksaan payudara
I : Bentuk payudara simetris, kedua putting susu menonjol, areola kehitaman dan bersih,
P : tidak ada nyeri tekan pada payudara namun teraba kencang
g) Abdomen
I : terdapat linea nigra
P : TFU terletak 1 jari diatas pusat, kontraksu uterus keras
P : timpani
A : peristaltic usus 13x/menit
h) Genetalia
Ny. W tidak terpasang kateter
i) Ekstrenitas
Atas : dalam batas normal, terpasang infus Nacl 500 ml di tangan kiri dan tidak ada tanda
tanda pelbitis
Bawah : dalam batas normal, akral teraba hangat
j) Neurologis
Olfaktorius : baik, tidak ada gangguan peciuman
Optikus : baik, tidak ada gangguan pada penglihatan
Oculomotorius : pergerakan bola mata tidak terganggu
Trochlearis : pergerakan bola mata tidak terganggu
Abdusen : pergerakan mata tidak terganggu
Trigeinus : reaksi sentuhan baik, pergerakan rahang tidak terganggu
Facialis : tidak ada gangguan pengecapan, mampu mengekspresikan rasa dengan baik

6
 Vestibulotrochlearis : mampu menjaga keseimbangan dengan baik, tidak ada gangguan
pendengaran
Glassofaringeus : tidak ada gangguan pegecapan
Vagus : tidak ada gangguan
Assesorius : tidak ada gangguan pada pergerakan kepala
Hipoglasus : tidak ganggua pada pergerakan lidah

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
 Leukosit (WBC) 10,69 Ribu/µL 5.0-10.0
 Eritrosit (RBC) 3,9 Juta/µL 4.0-5.0
 Hemoglobin (HGB) 12,4 g/dl 12.0-16.0
 Hematokrit (HCT) 34,5 % 37-43
 Trombosit (PLT) 230 Ribu/µL 150-450
 MCV 88,46 Fl 82-92
 MCH 31,79 Pg 27-31
 MCHC 35,94 g/dl 32-37
 Golongan Darah O+

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

FAAL HEMOSTASIS
 Waktu perdarahan 2 menit 1-3
 Waktu pembekuan 10 menit 5-15

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
GLUKOSA DARAH
 GlukosaDarahSewaktu 65 mg/dL <180

Jenis Pemeriksaan Hasil

IMUNO SEROLOGI
HEPATITIS
 HBsAg Non Reaktif
7
 STD
 Anti HIV Non Reaktif

E. Terapi
Nama Obat Dosis Fungsi
Cefadroxil tablet 2 x 1 500 mg obat yang mengandung antibiotik.
Penggunaan obat ini digunakan untuk
melawan infeksi yang menyerang
tubuh
Asam Mefenamat 3 x 1 500 mg obat yang termasuk dalam golongan
anti infalamasi non steroid sebagai anti
nyeri pada tingkat ringan hingga
sedang
Methylprednisolone 3 x 1 4 mg untuk mengatasi penyakit yang
menimbulkan peradangan
Fe tab 1 x 1 tab untuk pembentukan sel darah merah
atau hemoglobin.
Kalk 1x1 untuk memenuhi kebutuhan kalsium
khususnya bagi wanita hamil
RL drip oksitoksin 5 iu 12 tpm Oksitosin adalah preparat hormon
oksitosin yang digunakan untuk
melancarkan proses persalinan

F. Pengkajian Bayi Baru Lahir

1. Bayi lahir secara spontan pada tanggal 02-02-2022 jam 20.20 wib, menangis, warna kulit
kemerahan, reflex bayi baik
2. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : bentuk kepala bulat, rambut hitam, tipis dan lembut
b) Muka : simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedem
c) Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
d) Telinga : simetris, tidak ada penumpukan secret, tidak ada benjolan
e) Hidung : simetris, tidak bernafas dengan cuping hidung
f) Mulut : mukosa bibir kering, belum ada gigi
g) Abdomen : tali pusar belum lepas
8
9
h) Genetalia : terdapat penis dan testis lengkap
i) Anus : terdapat lubang anus
j) Tanda-tanda vital
Nadi : 145 x/menit
Suhu : 36,5ºc
Pernapasan : 44 x/menit
SPO2 : 99%
k) Antropometri
Berat Badan : 2835 gram
Panjang Badan : 47 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 31,5 cm
Lingkar lengan : 10,5 cm
l) Status neurologi
Reflex moro : bayi terkejut saat dikageti
Reflex rooting : bayi hanya membuka mulut saat di rangsang, reflek
menghisap bayi baik
Reflex babinski : kaki bayi berespon saat diberi rangsangan pada telapak
kakinya
Reflex palmar graps : bayi menggenggam saat ada jari yang menyentuh tangannya
Reflex glant : bayi berespon saat dirangsang punggungnya
m) Pengkajian Fungsional Gordon
1) Pola nutrisi
Bayi diberi susu formula karena ASI ibunya belum keluar
2) Pola eliminasi
Bayi baru BAK 1 kali setalah lahir, dan belum ada BAB setelah lahir
3) Pola istirahat dan tidur
Bayi sering tidur dan jarang menangis
4) Pola seksualitas reproduksi
Bayi memiliki testis dan penis lengkap

10
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Trauma jahitan Nyeri akut
• Ny. W mengatakan nyeri
pada luka jahitan
• Ny. W mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak
• Ny. W mengatakan skala
nyeri 4
P : nyeri dirasakan saat
bergerak
Q : nyeri seperti tersayat
R : pada bagian
perineum
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
Do :
• Ny. W tampak meringis
saat bergerak
• TTV
TD : 117/80 mmHg
S: 36,5 0C
N : 64 x/menit
RR : 21 x/menit
• Terpasang IVFD RL 20
tpm

2. DS : Trauma jahitan Resiko infeksi

 Ny. W mengatakan takut
untuk berjalan
 Ny. W mengatakan
mengganti pembalut 2x
11
 sehari
DO :
 Kesadaran :
compos mentis
• TTV
TD : 117/80 mmHg
S: 36,5 0C
N : 64 x/menit
RR : 21 x/menit
 Leukosit 10,69 Ribu/µL
(5,0-10,0)
 Terlihat sedikit
kemerahan
 Kerekatan jahitan kuat
 Terdapat darah warna
terang
 Terdapat lochea rubra

3. DS : Kurangnya informasi Kurang pengetahuan

 Ny. W mengatakan tentang perawatan post
Belum mengetahui partum
tentang cara perawatan
post partum
DO :
 Ny. W tampak bingung
 Ny. W tampak banyak
bertanya

12
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d trauma jahitan

2. Resiko infeksi b.d trauma jahitan
3. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang perawatan post partum

13
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DX.KEP NOC NIC
1. Nyeri akut b.d NOC : Pain Management
trauma jahitan  Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Ds :  Pain control
• Ny. W komprehensif termasuk lokasi,
mengatakan  Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri pada luka kualitas dan faktor presipitasi
jahitan Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari
• Ny. W 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan
mengatakan penyebab nyeri, mampu 3. Gunakan teknik komunikasi
nyeri bertambah menggunakan tehnik
terapeutik untuk mengetahui
saat bergerak nonfarmakologi untuk
• Ny. W mengurangi nyeri, mencari pengalaman nyeri pasien
mengatakan bantuan). 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
skala nyeri 4 2. Melaporkan bahwa nyeri respon nyeri
P : nyeri dirasakan berkurang dengan 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
saat bergerak menggunakan manajemen nyeri lampau
Q : nyeri seperti 3. Mampu mengenali nyeri 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
tersayat (skala, intensitas, frekuensi dan
kesehatan lain tentang
R : pada bagian tanda nyeri)
perineum 4. Menyatakan rasa nyaman setelah ketidakefektifan kontrol nyeri masa
S : skala nyeri 4 nyeri berkurang lampau
T : nyeri hilang 5. Tanda vital dalam rentang 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
timbul normal mencari dan menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
Do :
mempengaruhi nyeri seperti suhu
• Ny. W tampak
meringis saat ruangan, pencahayaan dan
bergerak kebisingan
• TTV 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
TD : 117/80 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
mmHg (farmakologi, non farmakologi dan
S: 36,5 0C inter personal)
N : 64 x/menit
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
RR : 21 x/menit
• Terpasang IVFD menentukan intervensi
RL 20 tpm 12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang

14
 Manajemen nyeri Analgesic
Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
2. Resiko infeksi b.d NOC : NIC :
trauma luka jahitan  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah
DS :  Risk control dipakai pasien lain
 Ny. W Kriteria Hasil : 2. Pertahankan teknik isolasi
mengatakan 1. Klien bebas dari tanda dan gejala 3. Batasi pengunjung bila perlu
takut untuk infeksi 4. Instruksikan pada pengunjung
berjalan 2. Mendeskripsikan proses untuk mencuci tangan saat
 Ny. W penularan penyakit, factor yang berkunjung dan setelah berkunjung
mengatakan mempengaruhi penularan serta meninggalkan pasien
mengganti penatalaksanaannya 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
pembalut 2x 3. Menunjukkan kemampuan untuk cuci tangan
sehari mencegah timbulnya infeksi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
DO : 4. Jumlah leukosit dalam batas sesudah tindakan keperawtan
 Kesadaran : normal 7. Gunakan baju, sarung tangan
compos mentis 5. Menunjukkan perilaku hidup sebagai alat pelindung
• TTV sehat 8. Pertahankan lingkungan aseptik
TD : 117/80 selama pemasangan alat
mmHg 9. Ganti letak IV perifer dan line
S: 36,5 0C central dan dressing sesuai dengan
N : 64 x/menit petunjuk umum
RR : 21 x/menit 10. Gunakan kateter intermiten untuk
 Leukosit 10,69 menurunkan infeksi kandung

15
16
 Ribu/µL (5,0- kencing
10,0) 11. Tingktkan intake nutrisi
 Terlihat sedikit 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
kemerahan
 Kerekatan
jahitan kuat
 Terdapat darah
warna terang
 Terdapat
lochea rubra

3. Kurang pengetahuan
NOC : NIC :
b.d kurangnya
informasi tentang Teaching : disease Process
perawatan post
 Kowlwdge : disease process
1. Berikan penilaian tentang tingkat
partum  Kowledge : health Behavior pengetahuan pasien tentang proses
Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
DS : 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
 Ny. W 1. Pasien dan keluarga dan bagaimana hal ini berhubungan
mengatakan dengan anatomi dan fisiologi,
menyatakan pemahaman
Belum dengan cara yang tepat.
mengetahui tentang penyakit, kondisi, 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
tentang cara prognosis dan program biasa muncul pada penyakit, dengan
perawatan post cara yang tepat
pengobatan
partum 4. Gambarkan proses penyakit,
2. Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat
DO :
melaksanakan prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
 Ny. W tampak dengna cara yang tepat
bingung dijelaskan secara benar
6. Sediakan informasi pada pasien
3. Pasien dan keluarga mampu tentang kondisi, dengan cara yang
 Ny. W tampak
banyak bertanya menjelaskan kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat/tim 7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi
kesehatan lainnya
tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat

17
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI PARAF
1. 02/02/2022 1 1. Melakukan pengkajian skala nyeri
21.00 2. Membantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
3. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
4. Meningkatkan istirahat
5. Mengkolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
6. Memonitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri.
7. Mengkolaborasikan dengan
dokter dalam pemberian
terapi
2. 02/02/2022 2 1. Memantau suhu tubuh
2. Membersihkan lingkungan setelah
21.00
dipakai pasien lain atau sesudah
keluarga membesuk
3. Membatasi pengunjung bila perlu
4. Menginstruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Meningkatkan intake nutrisi
6. Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
7. Melakukan perawatan perineum
untuk mengurangi resiko infeksi
8. Menganjurkan pasien untuk sering
mengganti pembalut untuk
menghindari terjadin infeksi pada
perineum
9. Mengkolaborasikan dengan dokter
dalam pemberian terapi

18
3. 02/02/2022 3 1. Memberikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
21.00
penyakit yang spesifik
2. Memberikan informasi pada pasien
mengenai cara perawatan post partum
3. Mendukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan

19
 EVALUASI
NO TGL/JAM NO. DX KEP KETERANGAN
1 02/02/2022 1 S:
21.30 - Ny. W mengatakan masih
merasakan nyeri pada luka jahitan
dan pada saat bergerak
P : nyeri dirasakan saat bergerak
Q : nyeri seperti tersayat
R : pada bagian perineum
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
- Ny. W mengatakan masih sulit
bergerak karena takut jahitan akan
terbuka
O:
- Tampak Ny. W masih meringis
saat bergerak
- Tampak Ny. W masih membatasi
gerakan
- TTV
TD : 121/79 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,4 ̊C
RR : 20 x/menit
Skala nyeri : 3
- TFU 1 jari di bawah pusat
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Pain Management
- Manajemen nyeri Analgesic
Administration

2 02/02/2022 2 S:
21.30 - Ny. W mengatakan nyeri pada
luka jahitan dan pada saat
bergerak
P : nyeri dirasakan saat bergerak
Q : nyeri seperti tersayat
R : pada bagian perineum
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
- Ny. W mengatakan masih takut
untuk membersihkan area organ
intimnya
O:
- Tanda-tanda REEDA (-)
- Keadaan luka basah
- Tampak jahit jelujur
- Jahitan kuat merekat di perineum
20
 - Tampak adanya lochea rubra
- TTV
TD : 121/79 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,4 ̊C
RR : 20 x/menit
Skala nyeri : 3
- TFU 1 jari di bawah pusat
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Infection Control (Kontrol infeksi)

3 02/02/2022 3 S:
21.30 - Ny. W mengatakan masih belum
memahami cara perawatan post
partum
- Ny. W sudah mengetahui sedikit
cara perawatan perineum dengan
benar
O:
- Ny. W tampak memperhatikan
- Ny. W tampak bertanya pada saat
bingung
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Meningkatkan pengetahuan pasien

21
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI PARAF

1. 03/02/2022 1 1. Melakukan pengkajian skala nyeri
2. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
08.00
menemukan dukungan
3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
4. Meningkatkan istirahat
5. Mengkolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
6. Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri.
7. Mengkolaborasikan dengan dokter dalam
pemberian terapi
2. 03/02/2022 2 1. Memantau suhu tubuh
2. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
08.00
lain atau sesudah keluarga membesuk
3. Membatasi pengunjung bila perlu
4. Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Meningkatkan intake nutrisi
6. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
7. Melakukan perawatan perineum untuk mengurangi
resiko infeksi
8. Menganjurkan pasien untuk sering mengganti
pembalut untuk menghindari terjadin infeksi pada
perineum
9. Mengkolaborasikan dengan dokter dalam
pemberian terapi
3. 03/02/2022 3 1. Memberikan penilaian tentang tingkat
08.00 pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
2. Memberikan informasi pada pasien mengenai cara
perawatan post partum
3. Mendukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

22
 EVALUASI
NO TGL/JAM NO. DX KEP KETERANGAN
1 03/02/2022 1 S:
08.05 - Ny. W mengatakan masih
merasakan nyeri pada luka jahitan
dan pada saat bergerak sudah
berkurang
P : nyeri dirasakan saat bergerak
Q : nyeri seperti tersayat
R : pada bagian perineum
S : skala nyeri 2
T : nyeri hilang timbul
- Ny. W mengatakan sudah mulai
bergerak dan berlatih berjalan
lebih sering
O:
- Tampak Ny. W sudah tenang
- Tampak Ny. W sudah mulai
bergerak
- TTV
TD : 89/68 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 ̊C
RR : 20 x/menit
Skala nyeri : 2
- TFU 1 jari di bawah pusat
A: Masalah nyeri sebagian teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Pasien di ACC pulang oleh dokter SP.OG
- Kontrol 1 minggu setelah pulang
- Anjurkan pasien untuk mengurangi
kegiatan yang berat
- Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi
makanan yang tinggi kalori dan tinggi
protein
- Anjurkan untuk menjaga asupan gizi
seimbang agar tetap terpenuhi
2 03/02/2022 2 S:
08.05 - Ny. W mengatakan nyeri pada
luka jahitan sudah berkurang
P : nyeri dirasakan saat bergerak
Q : nyeri seperti tersayat
R : pada bagian perineum
S : skala nyeri 2
T : nyeri hilang timbul
- Ny. W mengatakan sudah mulai membersihkan organ
intimnya dengan baik
23
 O:
-
Tanda-tanda REEDA (-)
-
Keadaan luka basah
-
Tampak jahit jelujur
-
Jahitan kuat merekat di perineum
-
Tampak adanya lochea rubra
-
TTV
TD : 80/68 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 ̊C
RR : 20 x/menit
Skala nyeri : 2
- TFU 1 jari di bawah pusat
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Pasien di ACC pulang oleh dokter SP.OG
- Kontrol 1 minggu setelah pulang
- Anjurkan pasien untuk mengurangi
kegiatan yang berat
- Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi
makanan yang tinggi kalori dan tinggi
protein
- Anjurkan untuk menjaga asupan gizi seimbang agar
tetap terpenuhi
- Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan pada organ
intim
3 03/02/2022 3 S:
08.05 - Ny. W mengatakan sudah
memahami cara perawatan post
partum
- Ny. W sudah mengetahui cara
perawatan perineum dengan benar
O:
- Ny. W tampak mengerti dan
memahami
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

24