PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Nama Mhs : …………………………………………….

NPM : …………………………………………….
Tempat praktek : …………………………………………….
Tanggal praktek : ……………………………………………
Tanggal pengkajian : …………………………………………….
Tanggal klien masuk RS : ……………………………………………
No RM : ……………………………………………

I. IDENTITAS DATA
Nama Anak :
BB/TB :
TTL :
Usia :
Jenis kelamin :
Pendidikan anak :
Anak ke :
Nama ayah/ibu :
Pekerjaan ibu : Pekerjaan ayah :
Pendidikan ibu : Pendidikan ayah :
Alamat :
Dx medis :

II. KELUHAN UTAMA

(alasan masuk RS)

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : ……………………………………………………....
2. Intranatal : ………………………………………………………
3. Postnatal : ………………………………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya : ………………………………………………
2. Pernah dirawat di RS : ………………………………………………
3. Obat-obatan yang pernah digunakan : ……………………………………………….
4. Tindakan ( operasi ) : ……………………………………………………….
5. Alergi : ……………………………………………………….
6. Kecelakaan : ……………………………………………………….
7. Riwayat imunisasi : ………………………………………………………

V. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA ( disertai genogram 3 generasi)

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Kemandirian dan bergaul : …………………………………………….
2. Motorik kasar : …………………………………………….
3. Motorik halus : …………………………………………….
4. Kognitif dan bahasa : …………………………………………….
5. Psikososial : …………………………………………….
6. Lain-lain : …………………………………………….

VIII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh klien
2. Hubungan dengan anggota keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum
5. Lingkungan rumah
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : …………………………………………………………….
2. TB (cm)/BB (kg) : …………………………………………………………….
3. Kepala :
a. Lingkar kepala :
b. Rambut:
- kebersihan :
- warna :
- tekstur :
- distribusi rambut :
- kuat / mudah tercabut :
4. Mata
- simetris / tidak simetris :
- sclera :
- konjunctiva :
- palpebra :
- pupil : ukuran………….. bentuk……………reaksi cahaya……..
5. Telinga
- simetris / tidak simetris :
- serumen :
- pendengaran :
6. Hidung
- septum :
- secret :
- polip :
7. Mulut
- kebersihan :
- warna bibir :
- kelembaban :
a. lidah :
b. gigi :
8. Leher
- kelenjar getah bening :
- kelenjar tiroid :
- JVP :

9. Dada
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
10. Jantung
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Auskultasi :
11. Paru – paru
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
12. Perut
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi
13. Punggung : bentuk……………….
14. Ektermitas (atas dan bawah)
- kekuatan dan tonus otot :
- refleks-refleks :
15. Genitalia :
16. Kulit
- warna :
- turgor :
- integritas :
 - elastisitas :
17. Pemeriksaan neurologist (berkaitan dengan kasus seperti meningitis, kejang, dll)

X. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG

- DDST
- Status Nutrisi
XI. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

XII. PEMERIKSAAN SPIRITUAL

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :
2. Rontgen :
3. lain-lain :

XIV. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

1. Makanan yang disukai/tidak disukai : …………………………………………….
Selera : …………………………………………….
Alat makan yang dipakai : …………………………………………….
Pola makan/jam : …………………………………………….
2. Pola tidur : …………………………………………….
Kebiasaan sebelum tidur ( perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur,
dll )
: ……………………………………………..
Tidur siang : ……………………………………………..
3. Mandi : ……………………………………………..
4. Aktifitas bermain : ……………………………………………..
5. Eliminasi
BAB : Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan saat defekasi:

BAK : Frekuensi :
Warna :
Jumlah :
Keluhan saat berkemih:

XV. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB dan TB, TTV, semua data / pengkajian yang
abnormal / data focus dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS.
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

XVI. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

XVII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1............................
2............................
3............................

XVIII. R E N C A N A K E P E R A W A T A N

NO DX NOC NIC PARAF

XIX. CATATAN KEPERAWATAN

NAMA
HARI
NO DX IMPLEMENTASI JELAS
TANGGAL
PARAF
XX. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NAMA
HARI
NO DX EVALUASI JELAS
TANGGAL
PARAF