PRAKTIK DOKTER UMUM

dr. Karina Nur Herdiana

SIP No. 446.1/108/Dinkes/TM-2/VI/2020
Jl. Amir Mahmud Gg. Sukawargi III No. 105, Kota Cimahi (022-6631757)

SURAT PEMERIKSAAN RAPID TEST Anti-SARS CoV2

No: 116/CXI/dr/XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Dokter Praktik Umum menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa.

Nama : Anisa Azmahan (P)

NIK : 3277026209020008
Usia : 19 tahun
Alamat : Jl. Margaluyu rt08/rw02 kel. Cimahi Kec Cimahi Tengah Kota Cimahi

Pada tanggal tersebut di bawah ini telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen
COVID-19 dengan hasil sebagai berikut.

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS CoV-2 Ag Negatif Ag Negatif Ag

Pengambilan specimen : Swab nasofaring

Waktu Pemeriksaan : 16.00 wib

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV2 sehingga
masih berisiko menularkan ke orang lain.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi antigen pada spesimen dibawah level deteksi
alat.
 Tetap terapkan Perilaku Hidup Bersih Sehat; mencuci tangan, menerapkan etika
batuk, menggunakan masker saat sakit, menjaga stamina dan Physical distancing.

Cimahi, 02 Desember 2021

Karina Nur Herdiana., dr