INFORMED CONSENT

(LEMBAR PERSETUJUAN)

Saya yamg yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Usia :

Agama :

Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai
penelitian yang akan dilakukan oleh

Nama : Miati

Prodi : D III Kebidanan STIKes Budi Luhur Cimahi

Saya memutuskan untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini, bersedia dengan sukarela serta
tanpa adanya paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka
saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Cimahi, ……………… 2021

Mahasiswa Responden

Miati ( )