P

IDENTITAS SEKOLAH

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No HP
email
Nomer Surat Keterangan
Titimangsa PPDB
Nama Kepala Sekolah
NIP Kepala Sekolah
 Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Tahun Pelajaran 2021-2022

ENTITAS SEKOLAH

101022327022
SD Negeri 3 Cibenda PENERIMAAN PESERTA
Negeri DIDIK BARU
Kp. Gading RT. 02/01 (PPDB)
Cibenda
Cipongkor
Bandung Barat
Jawa Barat
0878-7871-4018
sdn3cbdcpkkbb@gmail.com

426.3/SD-002/VII/2021 DINAS PENDIKAN

Cipongkor, 19 Juli 2021 KABUPATEN
A. KAMALUDIN,S.Pd BANDUNG BARAT
19620907 198803 1 006 2021
 (PPDB)
22

By : Joo

S-1 (Formulir Pendafaran)

S-2 (Daftar Calon Siswa Baru)

S-3 (Daftar Siswa Baru) INPUT

DATA
SPTJM DATA SISWA
PESERTA
DIDIK
BARU
SURAT KETERANGAN SISWA
(By:JOO)

Caver
TAHUN PELAJARAN 2021-2022
SD NEGERI 3 CIBENDA
NO JK
Nama lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir
L P
1 2 3 4 5 6

1 ADELIA AFRIANI P Bandung Barat 27 April 2014

 Usia
Diterima/Tidak NIK Agama Kebutuhan
Diterima Khusus
Tahun Bulan Hari
7 8 9 10 11 12 13

7 9 29 Diterima 3217128704140001 Islam Tidak

122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
122 1 26 Diterima Islam Tidak
 DATA SISWA

Alamat/Kampung RT RW Dusun Keluarahan/ Kecamatan Kode

Desa Pos

14 15 16 17 18 19 20

Kp. Bojong Bungur 03 01 Gading Cibenda Cipongkor 40764

 Jenis Tinggal Alat No. HP E-Mail Penerima
Transportasi KPS

21 22 23 24 25

Bersama Orang Tua Jalan Kaki 083186090650 - Tidak

 Asal Sekolah Berat
Nama Pendidikan yang
No. KPS telah ditempuh
No. STSB/Ijazah Badan
TK IRT (Kg)
26 27 28 29 30 31

- √ - SPS Al-Mukaromah - -
Tinggi Jumlah
Anak jumlah
Badan
Nomor
Saudara
Saudara Tiri Nama NIK
(cm) Kandung
32 33 34 35 36 37

- 3 2 0 ASEP SUKMA DINATA 3217120611770008

 Data Ayah

Tempat Tahun Jenjang Pekerjaan Penghasilan/bulan Kebutuhan

Lahir Lahir Pendidikan Khusus

38 39 40 41 42 43

Bandung 1977 SLTP Buruh Harian Lepas Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1000 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1002 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1001 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1003 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1004 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1005 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1006 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1007 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1008 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1009 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1010 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1011 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1012 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1013 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1014 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1015 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1016 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1017 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1018 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1019 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1020 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1021 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1022 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1023 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1024 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1025 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1026 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1027 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1028 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1029 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1030 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1031 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1032 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1033 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1034 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1035 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1036 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1037 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1038 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1039 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1040 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1041 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1042 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1043 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1044 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1045 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1046 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1047 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1048 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1049 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1050 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1051 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1052 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1053 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1054 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1055 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1056 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1057 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1058 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1059 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1060 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1061 Tidak
Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,1062 Tidak
 Data Ibu

Nama NIK Tempat Tahun Jenjang

Lahir Lahir Pendidikan

44 45 46 47 48

SITI JUARIAH 3217124407800032 Bandung 1980 SD

bu

Pekerjaan Penghasilan/bulan Kebutuhan Nama

Khusus

49 50 51 52

Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -

Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
Mengurus Rumah Tangga Tidak Berpenghasilan Tidak -
 Data Wali

NIK Tempat Tahun Lahir Jenjang Pekerjaan Penghasilan/

Lahir Pendidikan bulan

53 54 55 56 57 58

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Ditempatkan di
Kelas

59

1
 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SD NEGERI 3 CIBENDA
TAHUN PELAJARAN 2021-2022
A. Data Siswa
1 Nama lengkap : ADELIA AFRIANI
2 Jenis Kelamin : P
3 Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat , 27 April 2014
4 NIK : 3217128704140001
5 Agama : Islam
6 Kebutuhan Khusus : Tidak
7 Alamat/Kampung : Kp. Bojong Bungur
8 RT : 03
9 RW : 01
10 Dusun : Gading
11 Keluarahan/ Desa : Cibenda
12 Kecamatan : Cipongkor
13 Kode Pos : 40764
14 Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua
15 Alat Transportasi : Jalan Kaki
17 No. HP : 083186090650
18 E-Mail : -
19 Penerima KPS : Tidak
20 No. KPS : -
21 Nama Pendidikan yang telah ditempuh : SPS Al-Mukaromah
22 No. STSB/Ijazah : -
23 Berat Badan (Kg) : -
24 Tinggi Badan (cm) : -
25 Anak Nomor : 3
26 Jumlah Saudara Kandung : 2
27 jumlah Saudara Tiri 0
B. Data Ayah
1 Nama : ASEP SUKMA DINATA
2 NIK 3217120611770008
3 Tempat Lahir Bandung
4 Tanggal Lahir 1977
5 Jenjang Pendidikan : SLTP
6 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7 Penghasilan/bulan : Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
8 Kebutuhan Khusus : Tidak
C. Data Ibu
1 Nama : SITI JUARIAH
2 NIK : 3217124407800032
3 Tempat Lahir : Bandung
4 Tanggal Lahir : 1980
5 Jenjang Pendidikan : SD
6 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7 Penghasilan/bulan : Tidak Berpenghasilan
8 Kebutuhan Khusus : Tidak
D. Data Wali
1 Nama : -
2 NIK : -
3 Tempat Lahir : -
4 Tanggal Lahir : -
5 Jenjang Pendidikan : -
 4 Pekerjaan : -
5 Penghasilan/bulan : -
Cipongkor, 19 Juli 2021
Catatan Orang tua/Wali Siswa
a. ( )* Coret yang tidak perlu
b. Formulir diserahkan ke kantor SD Negeri 3 Cibenda
dengan dilengapi Foto Copy 1 rangkap:
1. KK ASEP SUKMA DINATA / SITI JUARIAH
2. Akta Kelahiran
3. STSB/Ijazah
4. Kartu KPS (jika menerima)
 FORMAT S.2

Nama Sekolah : SD Negeri 3 Cibenda

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah : Kp. Gading RT. 02/01
Desa/Kelurahan : Cibenda
Kecamatan : Cipongkor
Kabupaten : Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat
email : sdn3cbdcpkkbb@gmail.com
DAFTAR CALON SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Jenis
Kelamin
No Nama Calon Siswa Tempat, Tanggal Lahir
L P
1 2 3 4 5

1 ADELIA AFRIANI 0 P Bandung Barat 27 April 2014

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

0 0 0 30/12/1899 30 Desember 1899

 Nomor Statistik Sekolah
101022327022

DAFTAR CALON SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Asal Putusan
Alamat
TK RT Diterima Ditolak
6 7 8 9 10

Kp. Bojong Bungur RT. 03 RW.01 Desa. Cibenda Kec. Cipongkor √ - √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0 √

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

RT. RW. Desa. Kec. 0 0

Cipongkor, 19 Juli 2021

Kepala SD Negeri 3 Cibenda

A. KAMALUDIN,S.Pd
NIP. 19620907 198803 1 006
 FORMAT S.3

Nama Sekolah : SD Negeri 3 Cibenda

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah : Kp. Gading RT. 02/01
Desa/Kelurahan : Cibenda
Kecamatan : Cipongkor
Kabupaten : Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat
email : sdn3cbdcpkkbb@gmail.com
DAFTAR SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Jenis
No No.Induk Nama Siswa Kelamin Tempat, Tanggal Lahir
L P
1 2 3 4 5 6
1 2021.01.001 ADELIA AFRIANI 0 P Bandung Barat 27 April 2014
2021.01.002 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.003 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.004 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.005 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.006 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.007 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.008 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.009 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.010 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.011 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.012 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.013 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.014 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.015 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.016 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.017 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.018 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.019 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.020 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.021 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.022 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.023 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.024 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.025 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.026 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.027 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.028 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.029 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.030 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.031 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.032 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.033 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.034 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.035 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.036 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.037 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.038 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.039 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.040 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.041 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.042 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.043 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.044 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.045 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.046 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.047 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.048 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.049 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.050 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.051 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.052 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.053 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.054 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.055 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.056 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.057 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.058 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.059 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.060 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.061 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.062 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.063 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.064 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.065 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.066 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.067 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.068 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.069 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.070 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.071 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.072 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.073 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.074 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.075 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.076 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.077 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.078 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.079 0 0 0 0 30 Desember 1899
2021.01.080 0 0 0 0 30 Desember 1899
 Nomor Statistik Sekolah
101022327022

R SISWA BARU
LAJARAN 2021-2022

Ditempatkan Di
Alamat
Kelas

7 8
Kp. Bojong Bungur RT. 03 RW.01 Desa. Cibenda Kec. Cipongkor 1
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0
RT. RW. Desa. Kec. 0

Cipongkor, 19 Juli 2021

Kepala SD Negeri 3 Cibenda
A. KAMALUDIN,S.Pd
NIP. 19620907 198803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 CIBENDA
Alamat : Kp. Gading RT. 02/01Desa. CibendaKecamatan. CipongkorKabupaten Bandung Barat
No Hp : 0878-7871-4018- email : sdn3cbdcpkkbb@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No : 426.3/SD-002/VII/2021

Kepala Sekolah SD Negeri 3 Cibenda Kecamatan Cipongkor Dinas pendidikan Kabupaten Bandung
Barat , menerangkan bahwa :

Nama : ADELIA AFRIANI

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung Barat, 27 April 2014

Nama Orang Tua : ASEP SUKMA DINATA - SITI JUARIAH

Alamat Rumah : Kp. Bojong Bungur RT. 03 RW. 01 Desa Cibenda

Kecamatan Cipongkor Kabupaten Bandung Barat

Telah diterima sebagai peserta didik baru kelas 1 pada Pendafataran Peserta Didik Baru (PPDB)
Tahun Pelajaran 2021-2022 di SD Negeri 3 Cibenda Kecamatan Cipongkor Dinas pendidikan
Kabupaten Bandung Barat

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cipongkor, 19 Juli 2021

Kepala Sekolah,

A. KAMALUDIN,S.Pd
NIP. 19620907 198803 1 006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ORANG TUA/WALI CALON PESETA DIDIK

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap : ADELIA AFRIANI

Nama calon siswa : ADELIA AFRIANI
Alamat rumah : Kp. Bojong Bungur RT.03 RW.01
: Desa. Cibenda Kecamatan Cipongkor
: Kabupaten Bandung Barat

No HP / Email : 083186090650

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen

persyaratan PPDB ini adalah benar.

2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan atau perbuatan yang
melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini

3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan
peraturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenarnya.

Cipongkor, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

ASEP SUKMA DINATA / SITI JUARIAH

 LAPORAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2021-2022

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

 DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 CIBENDA
Alamat : Kp. Gading RT. 02/01Desa. CibendaKecamatan. CipongkorKabupaten Bandung Barat
2021