NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………..…………………………….
STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………..……………………………. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………..……………………………. DESA / KELURAHAN *) : …………………………………………………………………………..……………………………. KECAMATAN : …………………………………………………………………………..……………………………. KAB/KOTA : …………………………………………………………………………..……………………………. PROVINSI : …………………………………………………………………………..…………………………….
JUMLAH SISWA MENURUT USIA, KELAS DAN JENIS KELAMIN
Tahun Pelajaran: .......... / ..........
N Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Jumlah
Usia/Kelas o L P L P L P L P L P L P L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 ≤ 5 ½ th 2 6 th 3 7 th 4 8 th 5 9 th 6 10 th 7 11 th 8 12 th 9 13 th 10 14 th 11 15 th 12 ≥ 16 th Jumlah