1.

Memenuhi kewajiban NSI

2. Memperoleh gambaran awal kondisi puskesmas sebagai acuan awal p
kegiatan di puskesmas
RENCANA TINDAK LANJUT 3. Memperoleh gambaran awal kondisi puskesmas sebagai acuan untuk
rencana kegiatan proyek perubahan
PESERTA PELATIHAN PENUGASAN KHUSUS TENAGA KESEHATAN NUSANTARA SEHAT INDIVIDU 4. dll
ANGKATAN ......... Tahun 2021
BBPK .................................................

NAMA PESERTA : .......................................................

INSTITUSI PENEMPATAN : .......................................................

No Nama kegiatan Tahapan kegiatan Tujuan Sasaran Waktu

1 Membuat laporan awal - Mengumpulkan data di profil puskesmas Memperoleh gambaran sumber daya Puskesmas
dan pelayanan kesehatan di
puskesmas

- Menyusun laporan awal

- Konsultasi dengan kepala puskesmas Memperoleh masukan dari kepala
puskesmas
- Finalisasi laporan awal
- Perbaikan laporan
- Menyampaikan laporan ke kepala puskesmas
2 Membuat laporan Semester 1
3 Membuat laporan Semester 2
4 Membuat laporan Semester 3
5 Membuat laporan Akhir
6 Kegiatan proyek perubahan 1

Kegiatan proyek perubahan 2

Kegiatan proyek perubahan 3

 dst

dst

KETERANGAN
No : sudah jelas
Tahapan Kegiatan : Jelaskan tahapan kegiatan secara detail
Tujuan : Yang ingin dicapai melalui kegiatan tersebut
Sasaran : Sebutkan secara spesifik
Waktu : Jelas
Tempat : Jelas
Penanggung jawab : Penanggungjawab Utama Kegiatan
Indikator keberhasilan : Indikator proses
isi puskesmas sebagai acuan awal pelaksanaan

isi puskesmas sebagai acuan untuk menyusun

JENIS TENAGA : ..........................

NO HP : ..........................

Penanggung Indikator keberhasilan

Jawab
Batam, ............................ 2021
Peserta,

...........................................