FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

UNIT PELAYANAN :
TANGGAL PENGAMATAN :
OBSERVER :
PETUGAS YANG DIAMATI :

PELUANG KEBERSIHAN TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

TANGAN YANG HANDRUB HAND WASH (HW) TIDAK DILAKUKAN KETERANGAN
NO SEHARUSNYA DILAKUKAN (HR)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (KPA)

UNIT PELAYANAN :
BULAN /Hari :

NO TANGGAL OBSERVER PETUGAS YANG PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI

PENGAMATAN DIAMATI STANDAR KETERANGAN
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst
 FORM OBSERVASI IDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN
UNIT PELAYANAN :
TANGGAL PENGAMATAN :
OBSERVER :
PETUGAS YANG DIAMATI :

NO TINDAKAN PELUANG TANGGAL PENGUMPULAN IDENTIFIKASI TIDAK ADA KETERANGAN

. INTERVENSI IDENTIFIKASI DATA INTERVENSI
PASIEN YANG YA TIDAK
SEHARUSNYA
DILAKUKAN
1 Pemberian obat
2 Pemberian cairan
intravena
3 Prosedur Tindakan
di ruang Tindakan
& gawat darurat
4 Prosedur Tindakan
di ruang kesehatan
Ibu dan KB
5 Prosedur Tindakan
di ruang kesehatan
anak dan imunisasi
6 Prosedur
pengambilan
sampel