FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama mahasiswa : Novita Olvi A

Tanggal pengkajian : 14 desember 2021
NIM :B0321705 .Ruangan/ RS/ PKM: ANC/PKM Totoli

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial klien : Ny. H
2. Usia : 40 th
3. Status perkawinan : kawin
4. Agama : islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Moloku
8. Inisial Suami : Tn. H
9. Usia : 43 th
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : Tukang Batu
12. Pendidikan terakhir : SMA
13. Alamat : Moloku

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Jenis Jenis Keadaan bayi Maslaah
No Tahun Penolong
Persalinan kelamin waktu lahir kehamilan
1 20007 Normal Dukun/bidan L Normal Tidak ada
2 2010 Normal Dukun/bidan L Normal Tidak ada
3 2014 Normal Bidan P Normal Serotinus
4 2019 Normal Bidan L Normal Serotinus

Pengalaman menyusui : ya
Berapa lama : 2 Tahun
Masalah saat menyusui : tidak

Riwayat ginekologi :
Menarche : Dismenorhea :
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Suntik 3 bulan, 2 tahunan
Pil KB, 3 tahun
 Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 06-10-2021
BB sebelum hamil : 60.kg
BB saat hamil: 61,3 kg
Berapa kali periksa hamil : 2 kali
Taksiran partus : 13-07-2022
TB: 147 Cm
tempat periksa/pemeriksa : bidan di PKM

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G5 P4 Ab0

Usia kehamilan : 9 minggu
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Baik
Tanda – tanda vital :
TD saat ini: 110/70 mmHg TD sebelum hamil : 100/70 mmHg Nadi :72x/mnt
Suhu : 36˚C Pernafasan : 18 x/mnt

Pemeriksaan fisik
1. Kepala Leher
Kepala : simetris, tidak ada benjolan
Mata : simetris
Hidung : simetris
Mulut : bersih
Telinga :tidak ada pembengkakan
Leher : teraba lunak, tidak ada pembengkakan atau benjolan
Masalah khusus : tidak ada

2. Dada
Jantung : normal, memiliki dua irama
Paru :tidak ada pembengkakan
Payudara : simetris, puting berwarna kecoklatan dan tidak ada benjolan
 Puting susu : menonjol
 Areola kehitaman : ya
 Pengeluaran ASI : tidak ada
Masalah khusus : tidak ada

3. Abdomen
a. Uterus Kontraksi : tidak
Tfu : 32 cm
Leopold I : belum teraba
 Leopold II : Kanan : belum teraba
Leopold III : belum teraba
Leopold IV : bagian masuk PAP : belum teraba
Pigmentasi
 Linea nigra
 Strie gravidarum
b. Fungsi pencernaan : normal
Masalah khusus : tidak ada
4. Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : tidak dilakukan pemeriksaan
Keputihan : tidak dilakukan pemeriksaan
Jenis/ warna : tidak dilakukan pemeriksaan
Konsistensi : tidak dilakukan pemeriksaan
Bau : tidak dilakukan pemeriksaan
Hemorrhoid : tidak ada
Berapa lama –
Nyeri : tidak
Masalah khusus : tidak ada

5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : 30,5cm
Edema : tidak
Ekstremitas bawah
Edema : tidak
Varises : tidak
Reflex patella : tidak dilakukan pemeriksaan
Masalah khusus : tidak ada
6. Eliminasi
BAK
Frekuensi : 5kali sehari
Jumlah : 100cc
Warna Urine : putih kekuning-kuningan
Masalah khusus : tidak ada

BAB
Frekuensi : 1 kali sehari
Konsistensi :
Jumlah : tidak terlalu banyak,
 Konstipasi : tidak
Masalah khusus : tidak ada
7. Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : malam lama:6-7jam, frekuensi: 1 kali,
pola tidur saat ini :Baik
Keluhan ketidaknyamanan : tidak
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : normal
Latihan/ senam : kadang jalan-jalan sore
Masalah khusus : tidak ada
8. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
Nafsu makan : kurang
Asupan cairan
cukup/ kurang : cukup
Mual/muntah : ya,
Frekuensi : sering
Masalah khusus : Pusing, mual dan muntah
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Normal
Penerimaan terhadap kehamilan : Pasien menerima kehamilannya
Masalah khusus : tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : -
Persiapan persalinan
 Senam hamil : belum ada
 Rencana tempat melahirkan : PKM/Rumah sakit
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: belum ada
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : Ibu sudah siap dengan kelahiran bayi
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan : Ibu sudah mengetahui tanda-tanda melahirkan
 Perawatan payudara : ibu sudah mengetahui teknik pemeriksaan
Sadari
Obat – obatan yang dipakai saat ini :
Hasil pemeriksaan penunjang :
Hb :10,2/g
HIV : (-)
RDT : (-)
GRS : Kosong

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Initial klien : Ny. H
Usia : 40 th
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Moloku
Status obstetric : G5 P4 Ab0
Usia kehamilan : 9 minggu
HPHT : 06-10-2021
Taksiran partus : 13-07-2022
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Baik
Tanda – tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi :72x/mnt
Suhu : 36˚C
Pernafasan : 18 x/mnt
Keluhan : Pusing, Mual dan muntah
 DATA GENOGRAM

? ?

? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? 49 49

43 41

? ? ? ?

KETERANGAN :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: garis perkawinan
? : umur tidak diketahui
: garis keturunan
-------- : tinggal serumah

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

a. Generasi I : orang tua pasien meinggal tidak diketahui peyebabnya

b. Generasi II : pasien anak ke 5 dari sembilan bersaudara
c. Generasi III : keturunan pasien

Masalah : Resiko Defisit Nutrisi

DATA FOKUS
 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan tidak nafsu - Pasien nampak lemas

makan TD: 110/70 mmHg
- Pasien mengatakan mual dan muntah N:72x/mnt
S: 36˚C
- Pasien megatakan pusing
P: 18 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DiagnosaKeperawatan Tanggal Ditemukan
1 Resiko defisit Nutrisi 14 desember 2021

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama 1x24 jam - identifikasi status nutrisi
maka status nutrisi membaik - identifikasi alergi dan
dengan kriteria hasil : intoleransi makanan
- porsi makan yang - identifikasi makanan
dihabiskan yang disukai
- mamakanan dan - monitor asupan makanan
minuman sesuai tujuan - monitor berat badan
kesehatan meningkat terapeutik
- nyeri abdomen - berikan suplemen
menurun
makanan jika perlu
- frekuensi makan edukasi
membaik - anjurkan posisi duduk
- nafsuh makan kalaborasi
membaik - kalaborasi pemberian obat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Selasa. 14 Resiko defisit Observasi Selasa, 14 desember
desember - identifikasi status 2021
Nutrisi nutrisi Jam 10:30
2021
- identifikasi alergi dan
intoleransi makanan S: pasien menyatakan
- identifikasi makanan susah makan karena
selalu merasa mual dan
yang disukai
muntah
- monitor asupan
makanan O: pasien tampak tenang
- monitor berat badan
edukasi A: masalah terasi
- anjurkan posisi duduk sebagian
kalaborasi
- kalaborasi pemberian P: lanjutkan intervensi
obat - kalaborasi
Hasil : pasien menyatakan pemberian obat
masi sulit akibat sendawa terus
menerus