PEMERINTAH KABUPATEN LABUHAN BATU UTARA

KECAMATAN MERBAU
DESA SIMPANG EMPAT
Alamat : Jln. Besar Simpang Empat, No :..TELP. (0624) ....Kode Pos : 21452

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3/ /SE/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERWIN PARDAMEAN
Jabatan : Kepala Desa Simpang Empat Kecamatan Merbau Kabupaten
Labuhan Batu Utara
Denagn ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MUHAMMAD YAMIN (Almarhum)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Tempat Tinggal Terakhir : Dusun I Desa Simpang Empat Kec. Merbau

Benar nama tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari Minggu Tanggal 23 Agustus 2020 di Simpang
empat, Kecamatan Merbau, yang disebabkan karena sakit.
Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut ditas adalah suami dari :
Nama Lengkap : YUSNIDAWATI RAMBE
Umur : 54 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Simpang Empat Kec. Merbau
Demikian surat ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya.

DIKELUARKAN DI : SIMPANG EMPAT

PADA TANGGAL : 26 AGUSTUS 2020

KEPALA DESA SIMPANG EMPAT

ERWIN PARDAMEAN