KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS RIAU
FAKULTAS PERTANIAN
JURUSAN...............................................
Kampus Bina Widya Km.12,5 Simpang Baru, Pekanbaru 28293
Telepon: (0761) 63270, Faksimil : (0761) 63271
Laman : www.unri.ac.id, Surel : faperta@unri.ac.id

SURAT KETERANGAN
SELESAI MELAKSANAKAN ISOLASI MANDIRI
Nomor : ……. /UN19.5.1.1.6/JUR-PS/pk.01.03/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Jurusan :
Fakultas :

dengan ini saya menyatakan bahwa nama-nama yang terlampir dalam surat keterangan ini telah selesai
melaksanakan Isolasi Mandiri.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 10 Februari 2022

a.n. Ketua Jurusan …………………………
Koordinator Program Studi…………………

Cap
Unit/Lembaga

Nama
NIP