PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

A. DATA PRIBADI

Nama Lengkap :
Pangkat/Gol :
NRP/NIP/NIK :
Tempat/TglLahir :
Jenis Kelamin* :
Kebangsaan/Suku :

Alamat Rumah :

No.Telp / E-mail :

B. DATA PENDIDIKAN (diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan
tinggi)

N
Pendidikan Ta. Lulus No.Ijazah Nama Institusi Pendidikan
o
1
2
3

C. DATA PEKERJAAN

N Nama Rumah Sakit / Pindah / Rotasi / Mutasi

Posisi / Jabatan
o Unit Mulai (Bln/Ta) Sampai (Bln/Ta)
1

Bandung, 26 April 2016

...........................................
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

LAMPIRAN : Bukti Pendukung Permohonan Kredensial / Re-Kredensial

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,) YA TIDAK

STR YA
SIK YA
Ijazah : YA

Rekomendasi :

Bukti – bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen

Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen

Catatan : Ketua Sub Kredensial

Nama

Tanda Tangan

Tanggal
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Peserta : Tanggal :

Waktu :
Tempat :
Metode :

Keterangan
Kesesuaian Penilaian
Bukti Pendukung Nomor (STR, SIP, IJAZAH, Pelatihan yang
Bukti Lanjut
dilaksanakan)
STR 19720218/STRTTK_32/2014/220886
SIP 19720218/SIKTTK3273/2016/2017
Ijazah Terbaru DF20141053
Pelatihan : (3 tahun
terakhir)

Rekomendasi :

Bukti – bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti
tahap pelaksanakan asesmen

Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen

Catatan : Ketua Tim Kredensial

Nama
Tanda Tangan
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

Tanggal Yang Mengajukan Tanda – Tangan

Tanggal Tim Sub Kredensial

1. 1.

2. 2.

3. 3.

REKOMENDASI KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

Disetujui sebagaimana
Disetujui dengan modifikasi Tidak Disetujui
Permintaan
Keterangan / Catatan

Tanggal Ketua Sub Komite Kredensial Mengetahui

Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Profesional Lainnya

Dra.Hj. Dinar Kadarwati, Apt.MM

Nip. 19610128 198803 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

REKOMENDASI
(RAHASIA)

Berdasarkan hasil Kredensial pada hari ………….. Dengan ini Komite Tenaga Kesehatan
Profesional Lainnya RSUD Kota Bandung menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah :
………………………………………………………………………………………………….
Jenis Ketenagaan : ………………………………………………………………………………………………….

Memenuhi syarat diberikan kewenangan teknis untuk melakukan kegiatan keprofesian yaitu :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, …………………………………….

Mengetahui
Direktur RSUD Kota Bandung Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Profesional Lainnya

dr. Taat Tagore Diah Rangkuti, Dra.Hj. Dinar Kadarwati, Apt.MM

MKKK Nip. 19610128 198803 2 002
Pembina TK I
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

NIP. 19621010 199011 1 003

DAFTAR PENILAIAN KINERJA (Sesuai Bidang Profesi Masing-Masing)

Nama Personel yang dinilai Pejabat Penilai

Nama :NENENG ERNAWATI Nama :

Pangkat / Gol Ruang :II/A Pangkat / Gol Ruang :
NRP / NIP / NIK :197202182007012002 NRP / NIP :
Jabatan :TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :

no NILAI
PERILAKU KERJA % KET
60 70 80 90 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Orientasi Pelayanan
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

B. Integritas
a. Kejujuran dan dapat dipercaya
b. Kesetiaan dalam menjalankan tugas
sesuai dengan profesinya
c. Bertanggung jawab terhadap tugas
dan kewajibannya
d. Profesional dalam melaksanakan tugas

C. Komitmen
a. Menerapkan keselamatan pasien
dalam melaksanakan tugas
b. Menerapkan etika dan moral
c. Kemampuan membuat dokumen
secara teliti dan memelihara
kerahasiaannya
d. Tanggung jawab dan tanggung gugat
dalam pelayanan asuhan kesehatan
e. Mengembangkan ilmu pengetahuan
dan teknologi terkini sesuai dengan
disiplin ilmunya
f. Menjaga kebersihan diri dan
lingkungan

D. Disiplin
a. Disiplin Waktu
b. Disiplin berpakaian / penampilan
c. Disiplin menerapkan ilmu berdasarkan
kompetensinya
d. Disiplin melaksanakan perintah atasan

E. Kerjasama
a. Bekerjasama baik dengan teman
sejawat maupun dengan petugas
lainnya
b. Menerapkan etika dan moral
c. Menciptakan suasana kerja yang
nyaman
d. Membantu rekan-rekan lainnya

F. Kepemimpinan
a. Mampu bertanggung jawab
b. Mampu menentukan skala prioritas
c. Cepat menangani dan mengatasi
masalah
d. Mampu mengendalikan keadaan
e. Memiliki sikap positif
f. Mampu mendelegasikan tugas
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

G. Total Nilai

H. Rekomendasi :

Keterangan 1 60 – 69 Belum sepenuhnya memenuhi keterampilan

Nilai (Cukup) interpersonal serta belum sepenuhnya menerapkan
2 70 – 79 keduanya
(Baik) Sudah memahami dan mampu menerapkan keterampilan
interpersonal dan kompetensi tetapi masih terdapat
3 80 – 89 ruang untuk perbaikan
(Baik Sekali) Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya
4 90 – 100 keterampilan interpersonal dan kompetensi
(Sangat Baik) Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya
keterampilan interpersonal dan kompetensi serta
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung - Bandung
Telp. 7811794 -7811793-7807191-7800017.
Fax. (022) 7809581 Kode Pos : 40612
Http://rsudkotabandung.go.id

mempertahankan ketaatan / konsistensi penerapan

Cara Penilaian = Nilai

__________________________ X 100 %
Jumlah Obyek Yang Dinilai
Bandung, ……………………………..
1. Pejabat Yang Menilai

( ………………………………………… )

2. Personil Yang Dinilai

( ………………………………………… )

Ketua Komite Tenaga Kesehatan

Profesional Lainnya

Dra.Hj. Dinar Kadarwati, Apt.MM

NIP. 19610128 198803 2