LEMBAR PENILAIAN CBD

Nama Mahasiswa : __________________________________________________

Penilai : __________________________________________________
Tanggal : __________________________________________________
Problem pasien/diagnosis : __________________________________________________

Berikan nilai dengan angka pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian anda

NO Komponen Penilaian <70 70-<75 75-<80 ≥ 80

1. Penulisan Rekam Medik
2. Penegakan Diagnosis
3. Usulan Pemeriksaan Penunjang dan Rujukan
4. Penatalaksanaan
5. Folow up dan Rencana Tindak Lanjut
6. Profesionalisme
7. Kemampuan Klinik secara keseluruhan
Total

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK

Sudah bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

Tanda tangan Penilai Tanda Tangan Yang Dinilai

(________________) (_____________________)