LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN

Laporan Kasus ini dibuat Untuk Memenuhi Syarat Internship Selama
di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok
2018

Disusun Oleh :
dr. Neneng Trianingsih

Pembimbing :
dr. Agus, Sp.S

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK

2018
1
LAPORAN KASUS LBP
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat-Nya sehingga

Saya dapat menyelesaikan penulisan laporan kasus ini, untuk melengkapi persyaratan selama

Internship di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok dengan judul “Low Back Pain

(LBP)”.

Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Agus, Sp.S dan

kepada semua pembimbing serta teman-teman sejawat internship.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan dan penyusunan laporan kasus ini masih

terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang positif dan

bersifat membangun agar laporan kasus ini berguna untuk kedepannya.

Harapan penulis, mudah-mudahan laporan kasus ini dapat bermanfaat khususnya di

bidang Ilmu Penyakit Syaraf. Terima kasih.

Depok, Januari 2018

Penulis

2
LAPORAN KASUS LBP
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan gangguan
muskuloskeletal yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang kurang
baik.1 Low back pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di tempat praktek sehari-hari,
dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung, paling kurang
sekali semasa hidupnya.
Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh nyeri punggung
bawah. LBP terhitung hampir mengurangi produktivitas hingga 20 juta USD atau setara
dengan 200 milyar rupiah setiap tahunnya di Amerika. Lebih dari 80 juta USD dihabiskan
setiap tahunnya untuk mengatasi LBP di Amerika Serikat. LBP sering dijumpai dalam
praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh
populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi pertahunnya bervariasi
dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%.3 Di Indonesia, nyeri punggung bawah
merupakan masalah kesehatan yang nyata dan merupakan penyakit nomor dua setelah
influenza. Kira-kira 80% penduduk Indonesia pernah sekali merasakan nyeri punggung
bawah.
Nyeri punggung bawah (LBP) merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal,
gangguan psikologis dan akibat mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa
tidak nyaman pada daerah lumbal dan sacrum. Walaupun LBP jarang fatal, namun nyeri yang
dirasakan menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam
aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga
merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan. Tulang punggung menerima beban
lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini
akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah dari tulang punggung tersebut.

3
LAPORAN KASUS LBP
 BAB II

LAPORAN KASUS LOW BACK PAIN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Waru, RT/RW: 03/01, kel. Waru, Parung, Bogor
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Janda
Tgl Masuk : 28 Desember 2017
Tanggal keluar RS : 03 Januari 2018
No RM : 29.52.49

ANAMNESA PENYAKIT
Auto anamnesis dan alloanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Punggung sampai ke kaki
Riwayat penyakit sekarang:
Sejak 2 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri punggung bawah
menjalar ke kedua kaki. Nyeri bertambah berat jika pasien duduk
atau berdiri namun yeri mereda jika pasien berbaring. Keluhan ini
mengganggu aktivitas sehari-hari. Untuk bangun dari tempat tidur
pasien tidak dapat berdiri sendiri sehingga pasien harus dibantu oleh
keluarganya. Nyeri terasa tajam seperti tersetrum disertai rasa
terbakar pada punggung sampai kaki. Pasien biasa kontrol ke poli
syaraf setiap 2 minggu sekali dan mendapat suntikan, keluhan
mereda ±2-4 hari namun mulai terasa lagi setelah itu. Gejala yang
diderita tidak didahului atau disertai gejala demam, batuk kronis,
penurunan BB yang masif dan keringat malam. Selama menderita

4
LAPORAN KASUS LBP
 sakit pasien merasa sulit tidur namun gejala jantung berdebar,
menjadi pendiam dan suka menyendiri disangkal.

5 hari SMRS keluhan pasien semakin memberat, pasien tidak dapat

mengangkat badan nya dari tempat tidur karena sakit, punggung
semakin terasa sakit sampai ke kaki. nyeri dirasakan terus menerus,
nyeri bertambah berat jika pasien batuk, bersin, mengejan atau
perubahan posisi. Pasien berobat ke klinik spesialis dan disarankan
untuk dirawat di RS.

1 hari sebelum masuk RS, Pasien merasa sangat kesulitan untuk

bergerak, seluruh tubuh terasa sakit dan kaku, bahkan pasien merasa
kesakitan jika punggung tersentuh sesuatu atau benda, pasien hanya
berbaring bahkan untuk miring ke kanan dan ke kiri saja pasien harus
dibantu, BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur. Nafsu makan
pasien berkurang tetapi tidak terjadi penurunan berat badan yang
bermakna, Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) 3-4 x / hari, isi
apa yang dimakan dan diminum. gejala tidak didahului dengan
demam, Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK

Pasien selama ini bekerja sebagai ibu rumah tangga, namun  pasien 
juga mengaku tidak mengangkat beban berat akhir-akhir ini.

Riwayat terjatuh : ±2 tahun yang lalu pasien pernah jatuh terduduk ketika mengangkat
galon, dan tulang punggung sampai berbunyi. Saat itu nyeri mereda
jika diurut. Pasien berobat ke klinik sesekali.
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat stress emotional : disangkal
Riwayat keganasan/tumor : disangkal
Riwayat operasi : (+) operasi katarak (OD)  07-11-2017
5
LAPORAN KASUS LBP
ANAMNESE KELUARGA
- Disangkal adanya sakit yang serupa

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat TBC, batuk darah disangkal

ANAMNESE SISTEM
Sistem cerebrospinal : Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kedua kaki,
nyeri terasa tajam seperti tersetrum disertai rasa terbakar
pada punggung sampai kaki

Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan.

Sistem respiratorius : Tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : Nyeri epigastrium, mual, muntah

Sistem urogenital : Tidak ada keluhan.

Sistem musculoskeletal : Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kedua kaki,

pasien merasa kesulitan untuk bergerak, seluruh tubuh
terasa sakit dan kaku, bahkan pasien merasa kesakitan
jika punggung tersentuh sesuatu atau benda

Sistem integumentum : Tidak ada keluhan

Resume Anamnesis
Seorang perempuan, 57 tahun, dengan nyeri punggung bawah yang menjalar ke
kedua kaki, disertai rasa nyeri yang tajam seperti tersetrum disertai rasa terbakar pada
punggung sampai kaki berlangsung sejak 2 tahun yang lalu, mengalami perburukan sejak 2
bulan ini dan memberat sejak 5 hari SMRS. Pasien tidak dapat mengangkat badan nya dari
tempat tidur, punggung semakin terasa sakit sampai ke kaki. Pasien berobat ke klinik
spesialis dan disarankan untuk dirawat di RS. 1 hari sebelum masuk RS, Pasien merasa

6
LAPORAN KASUS LBP
sangat kesulitan untuk bergerak karena nyeri, seluruh tubuh terasa sakit dan kaku, bahkan
pasien merasa kesakitan jika punggung tersentuh sesuatu atau benda, pasien hanya berbaring
bahkan untuk miring ke kanan dan ke kiri saja pasien harus dibantu. Nyeri didahului oleh
faktor pencetus yang jelas. Rasa nyeri disertai dengan mual muntah dan penurunan nafsu
makan namun tidak disertai penurunan berat badan yang bermakna, Tidak didapatkan gejala
yang mengarah pada keganasan atau infeksi kronis.

PEMERIKSAAN FISIK (28 Desember 2018)

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat, kesan status gizi kurang

Kesadaran : compos mentis, GCS: E4V5M6

Tanda Vital : TD: 110/80 mmHg  RR : 20x/I

N: 82x/mnt        S : 36,5’C

Kulit                          : Turgor kulit baik

Kepala                       : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata: :Edema  palpebra (-/-),   konjungtiva  anemis  (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek cahaya Normal/Normal, reflek
kornea Normal/Normal

Telinga : Bentuk normal, simetris, serumen -/-

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut : Bibir kering, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang

7
LAPORAN KASUS LBP
Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada 
deviasi  trakhea,  tidak  teraba  pembesaran  kelenjar getah bening,
kaku kuduk (-), meningeal sign (-)

Dada

Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula kiri
• Perkusi : Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternal kanan
Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavikula kiri
• Auskultasi : S1S2 reguler, bising jantung(-)
Paru
• Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kiri = kanan
• Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
• Perkusi : sonor kiri = kanan
• Auskultasi : suara pernafasan vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen
• Inspeksi : perut merata, distensi (-)
• Palpasi : Soepel(+) Hepar & lien tidak teraba.Nyeri tekan (+) epigastrik
• Perkusi : Timpani (+) Asites (-)
• Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Ekstremitas : Edema  (-),  sianosis  (-),  atrofi  otot  (-),  capillary  refill <2detik,
akral hangat (+)

Nervus cranialis
N.I ( OLFAKTORIUS ) Kanan Kiri
Subjektif : (+) (+)
Objektif : tidak diperiksa

8
LAPORAN KASUS LBP
N.II ( OPTICUS ) Kanan Kiri
Tajam penglihatan : tidak diperiksa
Lapangan penglihatan : tidak diperiksa
Melihat warna : (+) (+)
Fundus okuli : tidak diperiksa
N.III ( OKULOMOTORIUS ) Kanan Kiri
Sela mata : 1.5cm 1.5cm
Pergerakan bulbus : dalam batas normal
Strabismus : (-) (-)
Nystagmus : (-) (-)
Eksofthalmus : (-) (-)
Pupil diameter : 2.5mm 2.5mm
Pupil bentuk : bulat isokor bulat isokor
Reflek terhadap sinar : (+) (+)
Reflek konvergensi : (+) (+)
Melihat kembar : (-) (-)

N.IV ( TROCHLEARIS ) Kanan Kiri

Pergerakan mata : (+) (+)
Sikap bulbus : sentral sentral
Melihat kembar : (-) (-)
 
N.V ( TRIGEMINUS ) Kanan Kiri
Membuka mulut : (+) (+)
Mengunyah : (+) (+)
Menggigit : (+) (+)
Reflek kornea : tidak diperiksa
Sensibilitas muka : (+) (+)

N.VI ( ABDUSCENTS ) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral : (+) (+)
Sikap bulbus : sentral sentral

9
LAPORAN KASUS LBP
Melihat kembar : (-) (-)
N.VII ( FASCIALIS ) Kanan Kiri
Menutup mata : (+) (+)
Memperlihatkan gigi : (+) (+)
Bersiul : (+) (+)
Mengerutkan dahi : (+) (+)
Perasa lidah 2/3 depan: tidak diperiksa

N.VIII ( VESTIBULOKOKLEARIS ) Kanan Kiri

Tes gesekan : (+) (+)
Detik arloji : (+) (+)
Suara berbisik : (+) (+)
Tes Rinne : tidak diperiksa
Tes Weber : tidak diperiksa
Tes Swabach : tidak diperiksa

N.IX ( GLOSOPHARINGEUS )
Perasa lidah 1/3 belakang: tidak diperiksa
Sensibilitas pharinx : tidak diperiksa

N.X ( VAGUS )
Arcus pharynx : simetris
Bicara : jelas
Menelan : (+)

N.XI ( ACCESORIUS ) Kanan Kiri

Mengangkat bahu : (+) (+)
Memalingkan kepala : (+) (+)

N.XII ( HYPOGLOSSUS )
Pergerakan lidah : dalam batas normal
Tremor lidah : (-)

10
LAPORAN KASUS LBP
Artikulasi : jelas
Deviasi : (-)
Anggota gerak atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : (+) (+)
Kekuatan : 5-5-5 5-5-5
Tonus : N N
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Refleks Kanan Kiri
Refleks biceps : (+) (+)
Refleks triceps : (+) (+)
Refleks radius : (+) (+)
Refleks ulna : (+) (+)
Sensibilitas Kanan Kiri
Parestesi : (-) (-)

Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : sulit dilakukan
Kekuatan : sulit dilakukan
Tonus : N N
Trofi : E E
Refleks Kanan Kiri
Refleks Patella : (+) (+)
Refleks Achilles : (+) (+)
Refleks Babinsky : (-) (-)
Refleks Chaddock : (-) (-)
Refleks Schaefner : (-) (-)
Refleks Oppenheim : (-) (-)
Refleks Gordon : (-) (-)
Refleks Gonda : (-) (-)
Refleks Rosolimo : (-) (-)

11
LAPORAN KASUS LBP
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : (+) (+)
Perasaan nyeri : (+) (+)
Perasaan lokalis : (+) (+)
Perasaan getar : tidak diperiksa
Parestesi : (+) (+)

PEMERIKSAAN KHUSUS.

Posisi terlentang :

  Laseque          : (+/+)

  Braggard         : (+/+)

  Patrick            : (+/+)

  Kontra patrick : (+/+)

  Valsava           : (+)

  Nafziger          : (+)

Posisi telungkup

Pasien sulit melakukan posisi telungkup Pasien tidak dapat melakukan posisi telungkup
dikarenakan sakit (pemeriksan ini dilakukan dengan posisi miring & dibantu oleh
keluarganya )

  Gibbus : (-)

12
LAPORAN KASUS LBP
  Spasme otot (+)

  Nyeri ketok : (+) pada punggung tengah-bawah

Posisi tegak : Pasien tidak bisa melakukan posisi tegak.

Pemeriksaan ROM : Tidak dapat dilakukan

Pemeriksaan Labolatorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,8 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 7,8 4,0-10 ribu

Eritrosit 4,61 4,0-6,2 juta

Hematokrit 39,0 40-58 %

Trombosit 266 200-400 ribu

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 79 70-140 mg/dl

Ureum 13 10-50 mg/dl

Creatinin 0,58 0,62-1,1 mg/dl

SGOT 31 0-50 U/L

SGPT 14 0-50 IU/L

Asam urat 7,9 3,4-7 mg/dl

Kolesterol total 178 <220 mg/dl

Kolesterol HDL 17 >65 m,g/dl

Klesterol LDL 136 <150 mg/dl

13
LAPORAN KASUS LBP
Trigliserida 127 <150mg/dL

X-Foto Lumbo Sacral AP-Lateral :

- Tampak kompresi corpus L1

- Trabekulasi tampak porotik dengan korpus bentuk biconcav tampak spur formation di
cv lumbalis L3

- Tak tampak penyempitan pada spatium intervertebralis

- facet joint dan pedikel baik

- Soft tissue paravertebra baik

Kesan:

 kompresi corpus L1

 osteoporotik lumbal

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik          :    Low back pain kronis

Diagnosis topik            :    Vertebra Lumbal

Diagnosis etiologik      :    LBP e.c osteoporotik lumbal + kompresi corpus L1

TERAPI

1. Farmakologis
  IVFD RL 24gtt/i

14
LAPORAN KASUS LBP
  Inj. Ketorolac 2×30 mg

  Inj. Ranitidin 2×1 amp

  Tab Mecobalamin 3x500mg

  capcam (tab parasetamol 300mg+tab tramadol 30mg) 2x1

2. Non Farmakologis

  Tirah baring

  Fisioterapi (di RS lain)

FOLLOW UP HARIAN
Tabel Follow Up Tanda Vital

28/12/17 29/12/17 30/12/17 31/12/17 01/01/18 02/01/18 03/01/18

TD 110/80 110/80 130/90 130/80 120/90 130/80 130/80

N 82 84 80 86 78 82 86

R 20 24 22 22 20 20 20

S 36,5 36 36,2 36,4 36,2 36 36,7

Tabel Follow Up Subjek (S)

S 28/12/17 29/12/ 30/12/ 31/12/ 01/01/ 02/01/ 03/01/

17 17 17 18 18 18

Nyeri punggung bawah +++++ ++++ +++ +++ ++ + +

Nyeri tungkai +++++ ++++ +++ +++ ++ + +

Miring kanan&kiri / - - - - - + +
duduk dibantu

15
LAPORAN KASUS LBP
 Nyeri perut +++ ++ + ++ - - -
Mual +++ + + ++ - - -
Muntah +++ - - ++ - - -

Tabel Follow Up Objektif (O)

O 28/12/ 29/12/ 30/12/ 31/12/ 01/01/ 02/01/ 03/01/

17 17 17 17 18 18 18

++++ +++ +++ ++ ++ + +

Nyeri tekan
++++ ++ + + + + +
Laseque
+++ + + + + + +
Bragard
+ + + + + + +
Patrick
+ + + + + + +
Kontra patrick

A: Low Back Pain Kronik

Tabel. Follow Up Planing (P)

 Istirahat/ tirah baring

 Terapi farmaklogis 28/12/ 29/12/ 30/12/ 31/12/ 01/01/ 02/01/ 03/01/

17 17 17 17 18 18 18

IVFD RL 24gtt/i √ √ √ √ √ √ Stop

Inj. Ketorolac 2×30 mg √ √ √ √ √ √ Stop

Inj. Ranitidin 2×1 amp √ √ √ √ √ √ Stop

Tab Mecobalamin 3x500mg √ √ √ √ √ √ √

Capcam (PCT 300mg + √ √ √ √ √ √ √

tramadol 30mg) 2x1
Inj. Ondansentron 8mg - - - extra - - -
Inj. Omeprazole - - - extra - - -

16
LAPORAN KASUS LBP
Obat pulang:

Capcam (parasetamol 400mg+tramadol 75mg) pulv XII, 2x1

Tab. Eperison Hcl 1x1

Caps. CaCO3 1x1

Tab. Mecobalamin 500mg 2x1

Prognosis
Dubia Ad Vitam : Bonam
Dubia Ad Functionam : Bonam

Dubia ad Sanasionam : Dubia Ad Malam

17
LAPORAN KASUS LBP
 PEMBAHASAN

Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat

dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%. Puncak insidensi nyeri punggung bawah
adalah pada usia 45-60 tahun (Bratton, 1999). Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung
bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan gangguan tidur pada
20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25%
diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut (Cohen, 2001) .
Hasil dari anamnesis berdasarkan onset nyeri pada pasien ini tergolong chronic low
back pain. Pada LBP kronik nyeri bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat
berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan
sembuh pada waktu yang lama. Keluhan nyeri yang beragam pada pasien ini diklasifikasikan
sebagai nyeri yang radikular. Dengan penyebab yang jelas seperti Kebiasaan postur tubuh
yang kurang baik (pada pasien ini tergolong obesitas), Cara mengangkat beban berat yang
salah, dan Tidak berolahraga. Dan disebabkan oleh Penyebab yang tidak dapat diubah: Usia
dewasa tua, Mempunyai riwayat cedera punggung.
Hasil pemeriksaan fisik neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik.
Berbagai pemeriksaan khusus yang dapat membangkitkan nyeri menunjukkan hasil positif,
dijumpai pula adanya spasme otot yang jelas.

Hasil rontgen vertebrae lumbosakral menunjukkan adanya kompresi L1 serta

osteoporotik lumbal. Pada kasus ini pemeriksaan golden diagnosis untuk LBP yaitu MRI dan
CT Myelogram tidak dikerjakan. Dibandingkan dengan CT myelogram, MRI memiliki
beberapa keuntungan, yaitu : informasi yang jelas pada potongan sagital, mampu
mengevaluasi cauda equina, informasi yang lebih jelas tehadap jaringan di luar canalis, dan
non invasif (Greenberg, 2001). Pada kasus ini, dari hasil rontgen vertebrae lumbosakral
ditemukan adanya kelainan berupa kompresi L1 dan adanya osteoporotik lumbal sehingga

18
LAPORAN KASUS LBP
menimbulkan kelainan berdasarkan dermatomal persarafannya. Pada kasus ini nyeri
dirasakan menjalar sampai ke ujung kaki, sesuai dengan dermatom persarafannya.

Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri nosiseptif dan nyeri
neuropati. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada perasat pemeriksaan
fisik dan spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan adalah
kombinasi analgesia dan muscle relaxant agent. Adanya spasme otot paraspinal yang jelas.
Spasme otot paraspinal pada LBP terjadi sebagai akibat refleks pertahanan tubuh untuk
mengurangi gerakan tubuh.

Inj. Ketorolac 2×30 mg

Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID). Indikasi penggunaan

ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5
hari. Ketorolac selain digunakan sebagai anti inflamasi juga memiliki efek anelgesik yang
bisa digunakan sebagai pengganti morfin pada keadaan pasca operasi ringan dan sedang.

Inj. Ranitidin 2×1 amp

Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja

histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada
pemberian i.m./i.v. kadar dalam serum  yang  diperlukan  untuk  menghambat  50% 
perangsangan  sekresi asam lambung adalah 36–94 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama
6–8 jam. Ranitidine  diabsorpsi  50%  setelah  pemberian  oral.  Konsentrasi puncak plasma
dicapai 2–3 jam setelah pemberian dosis 150 mg. Absorpsi tidak dipengaruhi secara nyata
oleh makanan dan antasida. Waktu paruh 2½–3 jam pada pemberian oral, Ranitidine
diekskresi melalui urin.

Caps. Methilcobalamin 1x1

Methylcobalamin atau mecobalamin adalah bentuk aktif Vitamin B12 yang dapat
mencapai otak, berperan dalam perbaikan kerusakan sel saraf baru. Mecobalamin di

19
LAPORAN KASUS LBP
indikasikan untuk pasien kekurangan B12, neuropati perifer (gangguan saraf tepi dengan
gejala kesemutan atau keram)

Capcam (Tramadol + parasetamol)

Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol 
mengikat  secara  stereospesifik  pada  reseptor  di  sistem  saraf pusat sehingga menghambat
sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri. Disamping itu tramadol menghambat pelepasan
neurotransmiter dari saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri
terhambat. Tramadol peroral diabsorpsi dengan baik dengan bioavailabilitas 75%. Tramadol
dan metabolitnya diekskresikan terutama melalui urin dengan waktu 6,3 – 7,4 jam.

Parasetamol adalah salah satu obat yang masuk dalam golongan analgesik dan
antipiretik, obat ini dipakai untuk meredakan nyeri ringan-sedang serta penurun demam.
Dengan cara menurunkan zat dalam tubuh (prostaglandin). Prostaglandin adalah unsur yang
dilepaskan tubuh sebagai reaksi terhadap kerusakan jaringan atau infeksi, yang memicu
terjadinya peradangan, demam, dan rasa nyeri. Parasetamol menghalangi prostaglandin
sehingga nyeri dan demam berkurang.

Kombinasi tramadol+parasetamol merupakan kombinasi dosis pasti (Fixed dose)

yang diindikasikan untuk terapi simptomatik rasa nyeri, kombinasi ini sudah dipastikan di
seluruh dunia. Di Eropa, di indikasikan untuk terapi rasa nyeri derajat sedang-berat pada
pasien remaja (>12 tahun) dan dewasa. Sedangkan di Amerika kombinasi ini diindikasikan
untuk tatalaksana jangka pendek (≤15 hari) dari nyeri akut pada pasien dewasa (>16 tahun)
Kombinasi ini mampu mamberikan efek analgesik yang aktif untuk berbagai nyeri derajat
ringan-berat. Dalam sebuah penelitian bahwa tramadol 75mg dosis tunggal hanya mampu
mamberikan 11,7% penurunan rasa nyeri dan penurunan daerah hiperalgesia yang kecil,
sehingga dapat diabaikan. Sedangkan pemberian parasetamol 650mg mampu menurunkan
rasa nyeri sebesar 9,8% dan 34,5% rasa nyeri pada daerah hiperalgesia. Sedangkan jika
dikombinasi keduanya (tramadol 37,5mg +parasetamol 325mg) ditemukan penurunan rasa
nyeri (15,2%) dan daerah hiperalgesia 41,1% yang lebih baik. (Jafar Yohanes,2017)

20
LAPORAN KASUS LBP
 Tindakan fisioterapi meliputi TENS, alih baring dan pemasangan korset. TENS
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) bekerja dengan rangsangan balik (counter
iritation) dari impuls-impuls nyeri yang timbul dari sumsung tulang (Gate Control Theory).
Selain itu dapat pula mengaktivasi  proses  antinociceptive  endogen  seperti  endorphin 
(NHS,2000).

Pada penderita ini dianjurkan untuk tindakan pembedahan. Tindakan pembedahan

pada kasus-kasus LBP diindikasikan pada keadaan berikut ini : sindroma equina, adanya
defisit neurologis yang progresif, defisit neurologis yang bermakna, dan nyeri hebat yang

21
LAPORAN KASUS LBP
menetap 4-6 minggu terapi konservatif (Humprhey, 1999). Namun kajian yang dilakukan
oleh Birkmeyer, dkk (1999) menyimpulkan bahwa tidak ada cukup bukti yang mendukung
bahwa tindakan pembedahan lebih baik daripada terapi konservatif.

Prgnosis Risiko rekurensi dalam 3 bulan 19-34%, reisiko rekurensi dalam 1 tahun 66-
84%.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Low Back Pain (LBP)

1.1. Defenisi Low Back Pain (LBP)

Nyeri punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang terbatas pada regio lumbal, tetapi
gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks saraf, namun secara luas
berasal dari diskus intervertebralis lumbal (Dachlan, 2009).

Low back pain (LBP) umumnya akan memberikan rasa nyeri pada seseorang yang
mengalaminya. Rasa nyeri dapat digambarkan sebagai sensasi tidak menyenangkan yang
terjadi apabila mengalami cedera atau kerusakan pada tubuh. Nyeri dapat terasa panas,
gemetar, kesemutan/tertusuk, atau ditikam. Nyeri akan menjadi suatu masalah gangguan
kesehatan dikarenakan dapat menganggu aktivitas yang akan dilakukan. (Eleanor Bull
dkk,2007).

1.2. Anatomi dan Fisiologi

1. Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari:
a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus
vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra.
Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen
longitudinal anterior. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup seluruh permukaan
belakang diskus intervertebra. Mulai L1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah
L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah
ini terdapat daerah lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus

22
LAPORAN KASUS LBP
 intervertebra, daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata
terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan

Gambar 2.1 Segmen Anterior Kolumna Vertebrat

b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus
spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan
diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (di luar kepala
dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh
ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi
merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini
dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan
bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya
memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi

Anterior column posterior column

Gambar 2.2 Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis7
2. Diskus Intervertebra

23
LAPORAN KASUS LBP
 Selain sebagai penyangga beban, diskus intervertebra berfungsi pula sebagai
peredam kejut. Diskus intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan
anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan
bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk
rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida
kental yang banyak mengandung air. Nukleus pulposus adalah bagian dalam gelatin dari
diskus. Nukleus pulposus terdiri dari air, proteoglikan, dan kolagen. Nukleus pulposus
terdiri dari 90% air saat lahir. Diskus mengering dan merosot seiring dengan
pertambahan usia dan menyebabkan kehilangan sebagian dari tinggi badan seseorang,
itulah salah satu alasan mengapa geriatri sedikit lebih pendek daripada usia mudanya.
Annulus fibrosus terdiri dari lapisan konsentris persis pada sudut miring satu sama
lain, yang membantu menahan ketegangan ke segala arah. Lapisan luar anulus terdiri dari
lebih banyak kolagen, lebih sedikit proteoglikan dan air dari pada lapisan dalam. 19
Komposisi yang bervariasi mendukung peran fungsional dari lapisan luar yang bertindak
seperti ligamen untuk menahan gerakan fleksi, ekstensi, rotasi, dan gerakan lainnya.
Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik
menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat serat-serat
fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan
berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga

Gambar 2.3 Diskus Intervertebra

Fungsi utama diskus intervertebralis adalah sebagai shock arbsober (Gambar 2.5).
Hal ini terutama diperankan oleh anulus, bukan nukleus. Saat tubuh mendapat beban
aksial, terjadi kenaikan tekanan paksa di dalam inti dan mendorong anulus sehingga

24
LAPORAN KASUS LBP
 seratnya membentang. Jika terjadi kerusakan anulus, maka hasilnya adalah hernia
nukleus pulposus.
Gerakan fleksi membuat diskus anterior menyempit sehingga nukleus dipindahkan
ke posterior. Jika kekuatannya cukup besar, nukleus dapat mengalami hernia melalui
gelang annular posterior. Bagian lateral dari ligamen longitudinal posterior adalah yang
tertipis, sehingga membuat herniasi diskolateral paling banyak terjadi (Gambar 2.4).
Bagian posterolateral dari diskus paling berisiko saat gerakan tertentu (membungkuk dan
memutar).

Gambar 24 Posterolateral herniasi diskus intervertebra

25
LAPORAN KASUS LBP
 Gambar 2.5 Mekanisme transmisi bobot pada diskus intervertebralis

A. Kompresi meningkatkan tekanan pada nukleus pulposus. Arah tekanan

muncul secara radial ke anulus fibrosus, dan tekanan di anulus
meningkat
B. Tekanan di anulus diberikan pada nukleus, mencegahnya
dari perluasan radial. Tekanan nukleus kemudian disalurkan pada ujung plate
vertebra.
C. Beban ditanggung sebagian oleh anulus fibrosus dan oleh nukleus
pulposus
D. Tekanan radial di nukleus meningkatkan tekanan serat anulus, dan
Tekanan pada pelat ujung mentransmisikan beban dari satu vertebra ke vertebra
berikutnya
3. Ligamen
Dua set utama ligamen vertebra lumbal adalah Ligamen longitudinal dan ligamen
segmental. Ligamen longitudinal terdiri dari 2 bagian yaitu anterior dan posterior.
Mereka diberi nama menurut posisi pada badan vertebra. Ligamentum Longitudinal
anterior bertindak untuk menahan gerakan ekstensi, translasi, dan rotasi. Ligamentum
longitudinal posterior bertindak untuk menahan gerakan fleksi. Gangguan ligamen
terutama terjadi pada gerakan rotasi dan bukan dengan fleksi atau ekstensi. Ligamentum
longitudinal anterior dua kali lebih kuat dibadingkan Ligamentum longitudinal posterior.
Ligamentum segmental utama adalah ligamentum flavum, yang merupakan struktur
berpasangan yang bergabung dengan lamina yang berdekatan. Ini adalah ligamen yang
ditusuk saat melakukan lumbar pungsi. Melewati tulang belakang lumbalis menempatkan
ligamen ini pada peregangan dan membuatnya Lebih mudah ditembus saat tusukan
lumbal. Ligamen segmental lainnya adalah supraspinous, interspinous, dan
intertransversum. Ligamen supraspinous adalah ligamen kuat yang bergabung dengan
ujung yang berdekatan dengan proses spinous dan berfungsi untuk melawan gerakan
fleksi. Ligamen ini, bersama dengan ligamentum flavum, bertindak untuk menahan
tulang belakang dan mencegah pergeseran yang berlebihan dalam membungkuk ke
depan.
4. Muskulus Yang Terdapat di Vertebra Lumbal

26
LAPORAN KASUS LBP
 Otot-otot ini bisa dibagi secara anatomis menjadi posterior dan otot anterior. Otot
posterior meliputi Latissimus dorsi dan paraspinal. Para paraspinal lumbal terdiri dari
spina erektor (iliocostalis, longissimus, Dan spinalis), yang bertindak sebagai ekstensor
utama tulang belakang, Dan lapisan dalam (rotator dan multifdi) (Gambar 2.6 Dan 2.7).
Multifdi adalah stabilizer segmental kecil yang Bertindak untuk mengendalikan lumbar
flion karena mereka tidak memiliki kekuatan yang cukup untuk benar-benar
memperpanjang tulang belakang. Fungsi terpenting mereka telah dihipotesiskan sebagai
organ sensorik untuk memberikan sensasi proprioseptik untuk tulang belakang,
mengingat dominasi spindle otot yang terlihat secara histologis. Otot anterior tulang
belakang lumbalis meliputi Psoas dan kuadratus lumborum. Karena adanya keterikatan
langsung antara psoas pada tulang belakang lumbalis, mengkontraksikankan otot ini akan
menonjolkan lordosis lumbar normal. Hal ini dapat meningkatkan kekuatan pada elemen
posterior dan bisa berkontribusi pada nyeri sendi zygapophyseal.

Gambar 2.6 Lapisan intermediete dari otot Gambar 2.7 Lapisan dalam dari otot
punggung. Otot erektor spinal punggung.

27
LAPORAN KASUS LBP
 Gambar 2.8 A. Otot abdominal superficial. B. Otot abdominal profunda
M. Abdomen
Muskulus abdomen superfisial termasuk m. rektus abdominis dan m. obliques
eksternal (Gambar 2.8. A). Lapisan dalam terdiri dari obliques internal dan transversus
abdominis (Gambar 2.8. B). Dalam penelitian terbatu, muskulus transversus abdominis
diketahui sebagai otot terpenting untuk dilakukan latihan dalam mengobati nyeri
punggung bawah. Hal ini diduga karena muskulus ini memiliki sambungan ke fasia
thoracolumbar (dan kemampuannya untuk bekerja di atas tulang belakang lumbal).

Fasia Torakolumbal
Fasia torakolumbar , memiliki ikatan dengan m. transversus abdominis dan m.
oblikus internal, yang berperan sebagai “korset” bagi vertebra lumbar. Berfungsi untuk
mengurangi gaya geser yang diciptakan dari gerakan lumbar dan otot-otot disekitarnya.
Mekanisme korset ini muncul dari kontraksi antara otot-otot abdomen bagian dalam
dengan fasia torakolumbar. Kedua otot ini akan menimbulkan gaya ekstensi dari vertebra
lumbar tanpa meningkatkan gaya geser.

Pelvic Stabilizers
Pelvic stabilizers dianggap sebagai otot "inti" karena memiliki efek tidak langsung
pada vertebra lumbal, meskipun mereka tidak memiliki keterikatan langsung ke tulang
belakang. Otot gluteus medius menstabilkan panggul saat berjalan. Kelemahan atau
penghambatan otot ini berujung pada ketidakstabilan pelvis, dengan cara menimbulkan
lekukan pada sisi lumbar dan meningkatkan gaya geser atau gaya torsional pada diskus
lumbaris. Otot piriformis, sebagai otot rotator dari pinggul dan sakrum dapat

28
LAPORAN KASUS LBP
 menyebabkan rotasi eksternal yang berlebihan dari pinggul dan sakrum saat otot ini
tegang/ berkontraksi berlebihan. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan gaya geser
pada sambungan lumbosakral (diskus L5-S1). Beberapa praktisi juga percaya bahwa
lapisan otot pelvis lainnya berfungsi untuk mempertahankan posisi tulang belakang yang
tepat dan merupakan fokus penting dari beberapa rehabilitasi tulang belakang Program.

5. Inervasi Saraf di Vertebra Lumbal

Konus medularis berakhir pada setinggi level vertebra L2, dan di bawah level ini
adalah cauda equina. Cauda equina terdiri dari akar dorsal dan ventral, yang bergabung
bersama di neuroforamen intervertebralis menjadi tulang belakang Saraf (Gambar 2.9).
Saraf tulang belakang mengeluarkan ramus ventral primer. Ramus ventral primer dari
masing-masing tingkat membentuk pleksus lumbal dan lumbosakral untuk menginervasi
ekstrimitas bawah. Ramus primer dorsal, dengan ketiga cabangnya (medial, intermediate,
dan lateral), memberikan inervasi pada setengah bagian posterior dari tubuh, otot
paraspinal, dan sendi zygapophyseal, dan memberikan sensasi pada bagian belakang.
Cabang medial adalah yang paling penting untuk diingat karena menginervasi sendi
zygapophyseal dan lumbar multifidi dan merupakan target dari frekuensi radioterapi
selama neurotomi untuk kasus yang diduga sebagai nyeri sendi zygapophyseal (Gambar
2.10).

Gambar 2.9 Persarafan vertebra lumbalis, akarnya, dan lapisan meningennya. Akar saraf
dikelilingi oleh pia mater, dan ditutupi oleh arachnoid dan duramater sepanjang saraf spinal.
Kantung duramater membentuk cabang di sekitar akar sebagai lengan dural, yang menyatu
dengan epineurium saraf tulang belakang.

29
LAPORAN KASUS LBP
Gambar 2.10 Inervasi sendi zygapophyseal berasal dari cabang medial dari ramus
primgangkatan Biomekanik dan Hubungan dengan Aktivitas Muskular dan Beban Diskus
otot punggung berkontraksi, terdapat peningkatan tekanan diskus yang terkait). Tekanan ini
berubah tergantung pada postur tulang belakang dan aktivitasnya. Gambar 40-9 menunjukkan
perubahan pada tekanan diskus di L3 pada berbagai posisi dan latihan. Menambahkan
gerakan rotasi pada postur tubuh yang sudah fleksi akan meningkatkan tekanan diskus secara
drastis. Jika membandingkan berbagai manuver mengangkat, diketahui bahwa tidak ada
perbedaan yang signifikan dari tekanan diskus saat beban diangkat dengan kaki (yaitu,
dengan punggung lurus dan lutut ditekuk) dibandingkan diangkat dengan punggung (yaitu,
dengan punggung depan fleksi dan kaki lurus). Manuver yang dapat menurunkan tekanan
pada vertebra lumbal adalah mengangkat beban dekat dengan tubuh anda, karena semakin
jauh bebannya dari dada, semakin besar tekanan pada vertebra lumbal.

Gambar 2.11 A. Perubahan tekanan (atau beban relatif) pada diskus lumbal ketiga di berbagai
posisi dalam aktivitas keseharian hidup . B. Perubahan relatif tekanan (atau beban) pada

30
LAPORAN KASUS LBP
Diskus lumbal ketiga selama berbagai latihan penguatan otot. Sikap tegak netral dianggap
100% pada gambar ini.

1.3. Epidemiologi
 Sekitar 40% orang mengatakan bahwa mereka telah mengalami nyeri punggung
bawah dalam 6 minggu
 Kebanyakan pasien mengalami serangan singkat nyeri yang ringan atau sedang dan
tidak membatasi kegiatan, tapi ini cenderung kambuh selama bertahun-tahun.
 Kebanyakan episode diatasi dengan atau tanpa pengobatan.
 Banyak orang dengan nyeri punggung bawah tidak pernah mengubah aktivitas
mereka. Sebagian kecil dari nyeri punggung bawah menjadi kronis, dan menyebabkan
kecacatan yang signifikan.
1.4. Etiologi
Berdasarkan etiologinya, Low Back Pain dibagi dalam 4 kelompok :
 Kongenital : faset tropismus (asimetris), kelainan vertebra (skoliaosis,
lumbalisasi)
 Tumor : osteoma, penyakit paget, osteoblastoma, metastasis karsinom,
tumor payudara. dll
 Toksis : keracunan logam berat (radium)
 Gangguan metabolik : osteoporosis
 Radang (inflamasi) :Artritis reumatoid
 Degenerasi : spondilosis, osteoartritis, Hernia nukleus pulposus, stenosis
spinal
 Infeksi : spondilitis TB, osteomyelitis kronik,
 Gangguan mekanik : unstable vertebrae, skloliosis lumbal idiopatik

1.5. Klasifikasi
1) Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:
a) Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara
beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low
back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa
31
LAPORAN KASUS LBP
nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga
dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang
pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan
awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

b) Chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang
atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada
waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis,
rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

2) Klasifikasi Low back pain berdasarkan keluhan nyeri:

Keluhan nyeri yang beragam pada pasien LBP diklasifikasikan sebagai nyeri yang
bersifat lokal, radikular, dan menjalar ( refered pain 0 atau spasmodik :
1. Nyeri yang bersifat lokal
Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf
sensorik, umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi
perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul.
2. Nyeri radikular
Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal (spinal
never root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang mengakibatkan
tarikan seperti membungkuk dan berkurang dengan istirahat.

3. Nyeri menjalar (referred pain)

Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom
tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.

3) Klasifikasi nyeri punggung bawah berdasarkan sumber penyebabnya yaitu,

1. Nyeri punggung bawah Spondilogenik

32
LAPORAN KASUS LBP
 Nyeri spondilogenik merupakan nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses
patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus
intervertebralis (diskogenik) dan miofasial (miogenik) dan proses patologik di artikulasio
sakroiliaka.
2. LBP Osteogenik
LBP osteogenik dapat disebabkan oleh proses radang atau infeksi, trauma yang
menyebabkan fraktur maupun spondilitesis, kekeganasan, kongenital maupun metabolik

3. LBP Diskogenik
LBP diskogenik merupakan nyeri punggung bawah yang berhubungan dengan
diskus intervertebralis, penyebabnya meliputi spondilosis, hernia nukleus pulposus (HNP),
spondilitis ankilosa.
Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus
intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga
mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen
intevertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan
oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantung duramater yang
mengakibatkan iskemia dan radang. Pada foto rontgen lumbal orang usia lanjut sering
ditemukan gambaran spondilosis mskipun tidak ada keluhan LBP. Gejala neurologiknya
timbul karena gangguan pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan motorik (paresis,
fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan cairan
serebrospinal dinaikkan dengan cara mengejan (percobaan Valsava) atau dengan
menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).
Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan dimana nukleus pulposus keluar
menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang
robek. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, maka
banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada faktor
penyebab yang lain. Ada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan
misalnya mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong benda berat.
Laki – laki banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala yang timbul pertama kali
adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri
tekan di temapt tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot dan spasme ini menyebabkan

33
LAPORAN KASUS LBP
 mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan
paraparese flaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-
S1 dan L4-L5. Pada HNP lateral L5-S1 antara rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di
tengah –tengah antara kedua pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Di
tempat – tempat tersebut akan terasa nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki
berkurang dan refleks achiles negatif. Pada HNP latelar L4 – L5 rasanyeri dan nyeri
tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungaki bawah bagian
lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kkai berkurang dan refleks patela
negatif. Sensabilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun.

4. LBP Miogenik
LBP miogenik merupakan nyeri punggung bawah disebabkan ketegangan otot,
spasme otot, defisiensi otot, otot yang hipersensitif.

Ketegangan otot,disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang – ulang
pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan
perasaan nyeri. Keadaan ini tidak akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh
yang tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang normal, kontraksi otot – otot
menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih
berat.
Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang
berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.

5. Nyeri punggung bawah Viserogenik

Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya kelainan ginjal
atau visera, kelainan ginekologik, dan tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak
bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita
LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi
nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam
posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

6. Nyeri punggung bawah Vaskulogenik

34
LAPORAN KASUS LBP
 Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya anerisma, dan
gangguan peredaran darah. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri
di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri.
Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa
nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat
benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.
Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

7. Nyeri punggung bawah Psikogenik

Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis, ansietas, dan
depresi. Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas, juga tidak menimbulkan
gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf tepi. Nyeri ini superficial tetapi dapat juga
dirasakan pada bagian dalam secara nyata atau tidak nyata, radikuler maupun non
radikuler, berat atau ringan. Lama keluhan tidak mempunyai pola yang jelas, dapat
dirasakan sebentar ataupun bertahun – tahun.

1.6. Faktor Risiko

Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya Nyeri Punggung Bawah :
1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga dan juga
inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus
2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering
yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus
3. Postur tubuh yang tidak proporsional yang dikombinasikan dengan mekanisme gerak
tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbal spine
4. Berat tubuh
5. Trauma

1.7. Patofisiologi

Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi
sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai sistem
nosiseptif. Sensitifitas dari komponen sistem nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah
faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus

35
LAPORAN KASUS LBP
yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang
mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial
merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri
merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan
serabut asalnya pada kulit (serabut kutaneus) dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh
darah lokal. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan
berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra sistem saraf dan dengan organ internal yang
lebih besar.
Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi
histamin, bradikinin, asetilkolin dan prostaglandin. Substansi lain dalam tubuh yang
berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang
ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam sistem saraf pusat. Kornu dorsalis dari
medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap
secara sadar, neuron pada sistem assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat
input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.
Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.
Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat
dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebra dan unit
diskus intervertebra yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen
dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas
sementara, disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-
sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada
saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah
dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur
dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada
orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada
lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra
merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6,
menderita stres paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau

36
LAPORAN KASUS LBP
kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis
spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.

1.8. Gejala Klinis

Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam
kelompok:
a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau
keterlibatan neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari aktivitas
fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda
atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis
- Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di
daerah nyeri
- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun
sensorik/refleks.
c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis
yang berat pada spinal. Karakteristik umum :
- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan
bermotor
- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif
- Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang
- Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis lainnya
yang dapat menyebabkan kanker
- Penggunaan kortikosteroid jangka panjang
- Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atu
demam
- Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten
- Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin

37
LAPORAN KASUS LBP
 - Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada usia
kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

1.9. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis serta pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis
Untuk mendapatkan diagnosis low back pain seawal mungkin, perlu adanya anamnesis
yang terarah yaitu:12
Awitan
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi
mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi
permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus
dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah
lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah
mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan
peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang
tetap.

Faktor yang memperberat / memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada
penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver
valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap
jika berbaring.

38
LAPORAN KASUS LBP
Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya

dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang
lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan
nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-
20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi.
Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya
suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP
yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala
khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya
berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar
episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti
membungkuk atau memungut barang yang ringan.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya

nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran
atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-
abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu
defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam
hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi
terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Penyakit penyerta lain

Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain, gangguan libido, jika penderita seorang
wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, atau memakai IUD (kemungkinan
inflamasi).
Riwayat penyakit yang dahulu dan keluarga
Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit jantung, hati, ginjal, paru dll

2. Pemeriksaan Fisik
2.1. Inspeksi
39
LAPORAN KASUS LBP
Pada inspeksi yang peru diperhatikan :
- Kurvatura yag berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang
miring atau asimetris, muskular paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai
yang abnormal
- Observasi punggung, pelvis, dan tungkai selama bergerak apakah ada hambatan selama
melakukan gerakan
- Observasi penderita saat berdiri, duduk, bersandar maupun berbaring dan bangun dari
berbaring
- Perlu dicari kemungkinan adanya atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan
warna kulit.

2.2. Palpasi dan perkusi

- Pada palpasi, terlebih dahulu diraba daerah yang sekitarnya paling ringan rasa
nyerinya, kemudian menuju ke arah daerah yang terasa paliag nyeri.
- Ketika meraba kolumna vertebralis sejogjanya dicari kemungkinan adanya deviasi ke
lateral atau anterior – posterior

2.3. Pemeriksaan ROM (Range of Motion)

Beberapa metode dapat digunakan untuk mengukur berbagai tulang belakang gerak
(ROM). Ini termasuk menggunakan inklinometer tunggal atau ganda. mengukur jarak ujung
jari ke lantai; dan, untuk fleksi kedepan, tes Schober (mengukur gangguan antara dua tanda di
kulit selama fleksi kedepan)
Tes Schober uji umumnya digunakan untuk menilai penurunan fleksi kedepan di
ankylosing spondylitis. Hal ini sensitif untuk kondisi ini tetapi tidak spesifik. Nilai normal
ROM Lumbosakral rata – rata pada orang normal : Ante / retrofleksi ( 95 0
/ 35 0
),
Laterofleksi dekstra / Sinistra ( 40 0 / 40 0 ), Rotasi dekstra / sinistra ( 35 0 / 35 0 )

Rasa sakit dengan fleksi ke depan bisa menandakan penyakit sendi, dan nyeri dengan
ekstensi dapat menunjukkan spondylolisthesis, penyakit sendi zygapophyseal, atau stenosis
tulang belakang.

40
LAPORAN KASUS LBP
 2.4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap lurus.
Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa
saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai
dari pantat sampai ujung kaki.
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri
pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada
lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.
c. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah
sendi coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut
d. Patrick sign
Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan
pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada
sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini
berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
e. Viets dan naffziger test
Penekanan vena jugularis dengan tangan (viets)atau dengan manset
sebuah alat ukur tekanan darah hingga 40 mmhg(naffziger)
f. Ober’s sign

41
LAPORAN KASUS LBP
 Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam
posisi fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara
mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun atau
jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi tersebut
maka tungkainya akan jatuh lambat.
g. Neri’s sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan akan
terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.
h. Percobaan Perspirasi
Percobaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf
autonom, dan dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan yang ada yaitu
sesuai dengan radiks atau saraf spinal yang terkena.

3. Pemeriksaan Penunjang
3.1. Pemeriksaan Darah
a) Laju endap darah
Pada proses keganasan ataupun keradangan akan dijumpai peningkatan laju
endap darah yang menyolok.
b) Leukositosis
Pada proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis)
c) Protein elektroporesis dan imunoelektroporesis
Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal
d) Serum kalsium, alkali dan acid pospatase (pria), rheumatoid faktor

42
LAPORAN KASUS LBP
 3.2. Pemeriksaan Cairan Otak
Pada tumor myelum mungkin dijumpai kenaikan jumlah protein tanpa
kenaikan jumlah sel. Pada keradangan myelum justru akan dijumpai kenaikan jumlah
sel dalam cairan otak. Mungkin juga ditemukan sel-sel ganas dalam cairan otak.

3.3. Pemeriksaan Radiologi

1) Plain X-Ray Columna Vertebralis
Dalam posisi AP, lateral, obliq, berdiri, berbaring untuk mendapatkan
gambaran yang lebih jelas dari intervertebral space, foramen intervetebralis,
sacroiliac joint. Gambaran osteoporosis untuk nyeri punggung bawah kronis
bisa didapatkan.
2) X-foto dengan kontras
Untuk memperjelas kelaianan yang kurang jelas pada plain film.
3) Discografi
Untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien. Dengan
ini dapat diketahui adanya penyakit degenaratif pada discus yang dapat
menimbulkan nyeri. Discogram juga dapat digunakan untuk perencanaan
preoperative lumbar spinal fusion.
4) CT-Scan
Dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral, lateral
recess entrapment, fraktur, tumor, infeksi. Dapat juga dilakukan CT Scan
kontras dengan memasukkan radioaktif marker IV.
5) MRI

1.10 Penatalaksanaan
1. Informasi dan edukasi

2. Istirahat dengan posisi semifleksi. Jika terdapat nyeri pada fleksi maka diindikasikan
untuk prone extension

3. Farmakoterapi

– Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi

epidural.

43
LAPORAN KASUS LBP
 – Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat diperlukan).

4. Terapi nonfarmakologik

– Akut : imobilisasi, pengaturan berat badan, posisi tubuh & aktivitas, modalitas
termal (terapi panas dan dingin), masase, traksi, alat bantu (antara lain : korset,
tongkat).

– Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur, modalitas termal),

latihan, kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan, posisi
tubuh & aktivitas.

Jika nyeri masih signifikan setelah bedrest atau telah terjadi episode berulang
disarankan u/ menggunakan back brace atau korset .

– Brace pas ukurannya

– Disertai dengan program latihan dan postur serta kebiasaan yang tepat

– Konturnya membantu membentuk postur lumbal antalgik

– Menyokong abdomen

– Cukup panjang sampai ke posterior, kontak dengan sakrum dan membatasi

fungsi torakolumbal

5. Invasif nonbedah

 Blok saraf dengan anestetik lokal.

 Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural

6. Bedah, indikasi:

 Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu: nyeri

berat /intractable / menetap / progresif.

 Nyeri progresif

44
LAPORAN KASUS LBP
  Defisit neurologik memburuk.

 Sindroma kauda.

 Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil. Terbukti kompresi

radiks dr pemeriksaan neurofisiologik & radiologik.

1.11 Prognosis

• 90% kasus akut LBP bisa recover dalam waktu kurang lebih 6 minggu

• Improvement LBP paling cepat 1 bulan kemudian nyeri berkurang perlahan

sampai 3 bulan dan saat 1 tahun perubahan nyeri akan dirasakan.

• Risiko rekurensi dalam 3 bulan 19-34%

• Risiko rekurensi dalam 1 tahun 66-84 %

DAFTAR PUSTAKA

1. Cadwell, E & Hegner, B R. (2003). Asisten Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan Edisi 6. Jakarta: EGC.(2006.
2. Guyton, A C & Hall, J E. (2000). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, editor Bahasa
Indonesia : Irawati Setiawan Edisi 11. Jakarta: EGC.
3. Nyeri Pinggang Bawah. Diambil 2 januari 2018 dari http://www.emidicine.com.
4. Maher, S & Pellino. (2002). Aktivitas Tubuh penyebab LBP. Diambil 01 Januari 2018
dari healtcare.uiowa.edu.

45
LAPORAN KASUS LBP
 5. Mook, E & Chin, P W. (2004). The Effects of Slow-Stroke Back Massage on Anxiety
and Shoulder Pain in Elderly Stroke Patients. Diambil 22 Januari 2014
dari http://www.scincedirect.com/science.
6. Priharjo, R. (1993). Perawatan Nyeri: Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien. Jakarta:
EGC.
7. (2002). Nyeri Pinggang Bagian Bawah. Diambil 01 Januari 2018
dari http://www.nyeripunggungbawah.com.
8. (2008). Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Diambil 02 Januari 2018
dari http://www.artikel_nyeri.com.
9. Shocker, M. (2008). Pengaruh Stimulus Kutaneus: Slow-Stroke Back Massage
terhadap Intensitas Nyeri Osteoarthritis. Diambil 02 Januari 2018
dari http://www.scribd.com.
10. Jafar Y, (2017). Kombinasi tramadol/parasetamol dosis tetap sebagai terapi
multimodal untuk mengatasi nyeri. Diambil 05 Januari 2018 dari
http://www.kalbemed.com

46
LAPORAN KASUS LBP