PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIKUR
jln. Sikur-Sikur Km.01 Kp.83662 Email.pkmsikur@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SIKUR
Nomor : 002/ADM.1/SK/PKM.Sik/I/2018

TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS SIKUR
KEPALA PUSKESMAS SIKUR,
Dengan Rahmat Tuhan yang Maha Esa Kepala Puskesmas Sikur:
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik sesuai
dengan asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan
kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan, diperlukan standar pelayanan publik;
b. bahwa untuk maksud pada huruf a, maka Standar Pelayanan Publik di
Puskesmas Sikur ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Sikur;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah,
sebagaimana diubah dengan
Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005;
5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
Per/20/M.PAN/04/2006 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Publik;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 36 Tahun 2012,
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standar
Pelayanan;
7. Perturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 4 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi
dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 16 tahun 2006 tentang
Susunan Organisasi dan
Tata kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kabupaten Lombok Timur;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 1 Tahun 2016 tantang
Perubahan atas
Perataauran Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Golongan Jasa
Umum;
13. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun 2008 tentang Rincian Tugas Pokok dan
Fungsi Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur;
14. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang Uraian Tugas
Pokok dan Fungsi pada
Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIKUR TENTANG STANDAR PELAYANAN
PUBLIK PUSKESMAS SIKUR.
Kesatu : Standar pelayanan publik pada Puskesmas Sikur Kabupaten Lombok Timur
disusun dengan sistematika sebagai berikut :
A. Pendahuluan
1. Visi dan Misi
2. Motto
3. Tata Nilai
4. Tugas dan Fungsi
5. Jenis Pelayanan
B. Standart Pelayanan
1. Jenis Pelay\anan
2. Persyaratan Pelayanan
3. Biaya /  Tarif  Pelayanan
4. Waktu Penyelesaian Pelayanan
5. Produk Pelayanan
6. Prosedur Pelayanan
7. Kompetensi Petugas
8. Sarana dan Prasarana
C. Penutup
Kedua : Uraian secara rinci Standar Pelayanan Publik sebagaimana dimaksud pada
DIKTUM KESATU, dimuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Sikur.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sikur
Pada tanggal : 05 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS SIKUR,

Budiman Satriadi
Lampiran  : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIKUR TENTANG STANDAR PELAYANAN
PUBLIK PUSKESMAS SIKUR
Nomor       :   010 /SK/PKM.SR/XII/2016
Tanggal   : 01 Desember 2016

STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS SIKUR

A. PENDAHULUAN
1. Visi dan Misi
a. Visi :
Menjadikan Puskesmas Sikur terdepan dalam pelayanan Kesehatan menuju Kecamatan Sehat.
b. Misi :
1) Menyelenggarakan pelayana kesehatan yang bermutu merata dan terjangkau
2) Meningkatkan sumber daya manusia yang berkualitas dan profesional
3) Menggerakan pembangunan berwawasan kesehatan melalui peningkatan kemitraan lintas program
dan lintas sektor
4) Mendorong partisipasi dan kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan

2. Motto
“ Melayani dengan sigap”
3. Tata Nilai
SIGAP
S: Sigap =
I: Informatif =
G: Gesit =
A: Adil =
P: Profesional =
4. Tugas dan Fungsi
Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya Kecamatan Sehat.
Selain itu Puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan Tenaga Kesehatan.

Dalam melaksanakan tugas tersebut Puskesmas menyelenggarakan fungsi Penyelenggaraan Upaya

Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a) UKM Esensial dan Perkesmas :
- Promosi Kesehatan termasuk UKS
- Kesehatan Lingkungan
- KIA – KB
- Perbaikan Gizi
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
- Perawatan Kesehatan Masyarakat (PHN)
b) UKM Pengembangan :
- Kesehatan Jiwa
- Kesehatan Gigi Masyarakat
- Kesehatan Tradisional Komplementer
- Kesehatan Olahraga
- Kesehatan Indera
- Kesehatan Lanjut Usia
- Kesehatan Kerja
- Kesehatan Remaja
- Kesehatan Haji
c) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
- Rawat Jalan (Poli Umum, Poli Kandungan, Poli Anak / MTBS, Poli Gigi, Poli Kespro (KB & IVA),
Poli / Klinik IMS, Konseling)
- Pelayanan gawat darurat (UGD)
- Pelayanan Persalinan (PONED)
- Pelayanan Rawat Inap
- Pelayanan Farmasi
- Pelayanan Laboratorium
5. Jenis Pelayanan
 Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman, bermutu, serta
merata dan non diskriminatif. Pelayanan yang diselenggarakan di Puskesmas Sikur meliputi pelayanan
dalam gedung dan pelayanan luar gedung yaitu :
a) Pelayanan Dalam Gedung :
1) Pelayanan Rawat Jalan
2) Poli Umum, Poli Kandungan, Poli Anak / MTBS atau Tumbuh Kembang, Poli Gigi, Poli Kespro
(KB & IVA), Poli / Klinik IMS dan HIV/AIDS, Poli Lansia.
3) Pelayanan Rawat Inap.
4) Pelayanan Persalinan / PONED.
5) Pelayanan UGD.
6) Pelayanan Laboratorium.
7) Pelayanan Apotek / Farmasi
8) Pelayanan Konseling : kesling / klinik sanitasi, gizi, remaja, KIA, IMS, HIV/AIDS, dll.
9) Pelayanan Administrasi.
10) Pelayanan Pengaduan / Keluhan Pelanggan.
b) Pelayanan Luar Gedung :
1) Perawatan yang dilakukan program Perkesmas.
2) Pelayanan / Pengobatan melalui tim gerak cepat dalam kejadian wabah.
3) Pelayanan kesehatan di Posyandu, Posbindu, Posyandu Lansia.
4) Pelayanan kesehatan anak di TK/PAUD (pemeriksaan SDIDTK, distribusi obat cacing, dll.)
5) Pelayanan kesehatan di sekolah (bulan imunisasi anak sekolah / BIAS, penjaringan kesehatan siswa
kelas I, distribusi obat cacing, dan lain-lain).
6) Kegiatan Skrining IVA.
7) Penyuluhan di Posyandu, sekolah-sekolah, Poskestren.
8) Penyuluhan di desa – desa,
9) Penyuluhan / Konseling melalui Kunjungan Rumah.
10) Penyuluhan Kelompok melalui pelaksanaan Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita / Gizi, Kelas Remaja,
Pemicuan STBM, dan kegiatan lainnya.
11) Kegiatan pembinaan penyehatan lingkungan : inspeksi sanitasi, kaporisasi / abatisasi, pengawasan
dan pembinaan TU

B. STANDAR PELAYANAN
1. Pelayanan Rawat Jalan :
a) Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan, pengobatan, rujukan, konsultasi
kesehatan,dll.
b) Jam Pelayanan : Pelayanan rawat jalan dimulai dari pendaftara pasien di loket :
Senin – Kamis: Pukul 08.00 – 11.00 WITA
Jum’at : Pukul 08.00 – 10.00 WITA
Sabtu  : Pukul 08.00 – 10.00 WITA
c) Persyaratan Pelayanan :
- Membawa kartu berobat untuk pasien yang sudah pernah berkunjung di Puskesmas Sikur (kunjungan
lama)
- Membawa Kartu BPJS bagi peserta JKN (Askes, Jamkesmas/KIS, dll)
- Bagi pasien yang pertama kali berkunjung (kunjungan baru), membawa kartu identitas (KTP/KK).
d) Biaya /  Tarif Pelayanan :
Untuk Pemeriksaan Kes. Umum : Rp 5.000,-
Konsultasi dan Konseling Gizi : Rp 10.000,-
Pemeriksaan Refraksi Mata : Rp 15.000,-
Pemeriksaan Buta Warna : Rp 10.000,-
Untuk pelayanan tindakan di poli gigi, biaya pelayanan bagi pasien umum terdiri dari :
 Pengobatan peradangan/abses : Rp 10.000,- / gigi
 Pembersihan karang gigi Manual : Rp 40.000,- / rahang
 Pembersihan karang gigi dgn Scaler : Rp 65.000,- / rahang
 Penambalan gigi sementara : Rp 15.000,- / gigi
 Penambalan gigi tetap amalgam : Rp 20.000,- / gigi
 Penambalan gigi tetap laser/sinar : Rp 60.000,- / gigi
 Penambalan gigi tetap silikat : Rp 20.000,- / gigi
 Penambalan gigi tetap GIC : Rp 30.000,- / gigi
 Pencabutan Ringan : Rp 30.000,- / gigi
 Pencabutan Sedang : Rp 45.000,- / gigi
 Pencabutan Berat : Rp 60.000,- / gigi
 Pencabutan dgn Topikal : Rp 15.000,- / gigi
 e) Waktu Penyelesaian Pelayanan :
 Loket : 5 – 10 menit
 Poli Umum, Anak, Mata/Lansia : 5 – 10 menit
 Poli Kandungan : 5 – 25 menit
 Poli Gigi : 5 – 45 menit (sesuai jenis kasus dan tindakan)
 Laboratorium : 5 – 120 menit (sesuai jenis pemeriksaan)
 Apotek : Resep tanpa puyer : 2 – 5 menit
Resep dengan puyer : 5 – 10 menit
f) Produk Pelayanan : Jasa Pelayanan kesehatan sesuai standar.
Surat / dokumen / rekam medik / catatan kesehatan.
g) Prosedur Pelayanan :
1) Pasien datang langsung mengambil nomor antrian dan mendaftarkan diri di Loket Pendaftaran :
 Bagi pengunjung yang belum pernah berkunjung ke Puskesmas Sikur (kunjungan baru),
mendaftarkan diri dengan menyampaikan data identitas diri (KTP/KK) dan keperluan
(termasuk keluhan pasien) ke Petugas Loket. Kemudian petugas loket membuatkan kartu
status dan kartu berobat.
 Bagi pasien yang membawa kartu berobat (kunjungan lama), pengunjung mendaftarkan diri
dengan menyerahkan kartu berobat. Petugas loket mencari status penderita pengunjung,
kemudian petugas loket menanyakan keperluan pengunjung (termasuk keluhan pasien) dan
mencatatnya di kartu pasien. Kemudian petugas loket membawa pengunjung / pasien ke poli
sesuai dengan keperluan dan / atau keluhan pasien.
 Untuk pasien peserta JKN-BPJS, saat mendaftarkan diri juga menyodorkan kartu peserta,
kemudian petugas loket memetik nomor kartu peserta.
 Untuk pasien IMS yang akan berkunjung ke poli atau klinik IMS, pasien/klien bisa langsung
ke poli/klinik IMS tanpa melalui loket pendaftara.
2) Di Poli pasien akan mendapatkan pelayanan standar sesuai keluhan.
 Dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik (tensimeter, BB, dll. ).
 Setelah pasien dianamesa kemudian dilakukan pemeriksaan dan penentuan diagnosa,
pengobatan dan konseling kemudian pasien mendapatkan resep dan dibawa ke apotek untuk
mengambil obat kemudian pulang. Dari Poli/klinik sesuai keperluan, pasien bisa juga dirujuk
ke Laboratorium, Ruang Konseling, atau Poli lainnya.
h) Kompetensi Petugas
Pasien / Klien ditangani oleh Petugas sesuai bidangnya
 Loket ditangani oleh tenaga administrasi.
 Poli Umum ditangani oleh Perawat dan/atau Dokter.
 Poli Mata/Indera dan Lansia ditangani oleh Perawat dan/atau Dokter.
 Poli Kandungan ditangani oleh Bidan dan/atau Dokter.
 Poli Anak / MTBS ditangani oleh Bidan dan/atau Dokter.
 Poli Gigi ditangani oleh Perawat Gigi
 Poli / Klinik IMS dan HIV/AIDS ditangani oleh Tim yang sudah dilatih.
 Ruang Konseling ditangani oleh petugas konseling sesuai kasus pasien (sanitarian, nutrisionis, dll.)
i) Sarana dan Prasarana
 Meja kerja
 Kursi
 Kartu status pasien
 Bed / tempat tidur periksa pasien / dental unit
 Alat kesehatan.
 Obat – obatan.
 Bahan medis habis pakai lainnya.
 Ruang pelayanan standar
 Komputer dan jaringann internet.
 Kamar mandi / WC
2. Pelayanan Rawat Inap
a) Jenis Pelayanan  : Pelayanan jasa kesehatan berupa pemeriksaan kesehatan, pengobatan dan perawatan
dengan menyediakan tempat tinggal untuk menginap.
b) Jam Pelayanan    :  24 jam.
c) Persyaratan Pelayanan
- Untuk Pasien Umum, harus menyerahkan identitas diri (KTP atau KK).
- Untuk Pasien peserta JKN-BPJS, untuk mendapatkan pelayanan Rawat Inap harus menyerahkan foto
copy Kartu Peserta dan kartu identitas (KTP atau KK).
d) Biaya /  Tarif Pelayanan
Untuk Pasien Peserta JKN : dibayarkan oleh BPJS berdasarkan klasifikasi premi peserta JKN.
Untuk Pasien Umum, biaya pelayanan bagi pasien umum terdiri dari :
  Perawatan / hari : Rp 35.000,- / hari
 Visite Dokter Umum : Rp 15.000,-
 Asuhan Keperawatan : Rp 10.000,-
 Oksigen 2 liter per menit/jam : Rp 5.000,-
 Pemeriksaan Laboratorium : Menyesuaikan (sesuai PERDA 1 Tahun 2016).
 Ambulans rujukan ke RSUD Selong : Rp 107.000,-
 Ambulans rujukan ke RSUP Mataram : Rp 225.000,-
 Antar / jemput jenazah : sesuai tarif Perda No.1 Tahun 2016
e) Waktu Penyelesaian Pelayanan     : sesuai kasus
f) Produk Pelayanan : berupa jasa pemeriksaan,  pengobatan dan perawatan kesehatan
g) Prosedur Pelayanan
 Bagi pasien non emergensi, pasien datang langsung mendaftarkan diri lewat loket poli rawat jalan
untuk mendapatkan pelayanan berupa pemeriksaan untuk mengetahui kondisinya, dan bila kondisi
pasien harus rawat inap langsung dibawa ke ruang UGD untuk mendapatkan penanganan / tindakan
awal (seperti pemasangan infus / tindakan lainnya).
 Bagi pasien emergensi, pasien datang langsung masuk Unit Gawat Darurat (UGD) untuk dilakukan
pemeriksaan, kemudian identitas pasien di data dan dimasukkan ke  blangko Rekam Medik.
Selanjutnya dilakukan pemasangan infus atau tindakan lainnya, setelah dilakukan observasi pasien
dibawa ke ruang rawat inap.
 Di ruang rawat inap, pasien mendapatkan pelayanan / perawatan yang intensif dari perawat dan
dokter.
 Pasien mendapatkan pelayanan pemeriksaan laboratorium sesuai kebutuhan.
 Setelah kondisinya  membaik pasien diijinkan pulang, dan jika harus kontrol petugas menjelaskan
kepada pasien/keluarganya agar datang pada waktu yang ditentukan.
 Jika pasien membutuhkan perawatan lebih lanjut, pasien dirujuk ke fasilitas tingkat lanjutan (RS).
h) Kompetensi Petugas : Pelayanan di Rawat Inap dilaksanakan oleh Perawat dan Dokter, petugas Lab.
i) Sarana dan Prasarana
- Ruang Rawat Inap.
- Bed Pasien.
- Ruang tunggu / lobi
- Alat kesehatan / medis, termasuk kursi dorong/roda pasien
- Laboratorium
- Kartu status / Rekam Medis Pasien.
- Obat-obatan dan bahan medis habis pakai.
- Kamar mandi / WC
- Ambulans.
3. Pelayanan Persalinan / PONED
a) Jenis Pelayanan  :  Pelayanan jasa pelayanan kesehatan berupa persalinan dan penanganan kasus
Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
b) Jam Pelayanan    : 24 jam
c) Persyaratan Pelayanan
- Untuk Pasien Umum, menyampaikan data identitas diri untuk mendapatkan pelayanan PONED.
- Untuk Pasien peserta JKN-BPJS, pasien harus menyerahkan foto copy Kartu Peserta dan kartu
identitas (KTP atau KK).
d) Biaya / Tarif Pelayanan
Untuk Pasien Peserta JKN-BPJS : dibayarkan oleh BPJS.
Untuk Pasien Umum, biaya pelayanan bagi pasien umum terdiri dari :
 Perawatan / hari : Rp.35.000,- / hari
 Persalinan Normal : Rp.600.000,-
 Persalinan dengan Penyulit : Rp.800.000,-
 Kuretase : Rp 800.000,-
 Pengeluaran plasenta manual : Rp 200.000,-
 Resusitasi Bayi Asfiksia : Rp 40.000,-
 Pemeriksaan Laboratorium : Menyesuaikan.
 Bahan dan Obat : Menyesuaikan.
 Ambulans/rujukan ke RSUD Selong : Rp 107.000,-
 Ambulans rujukan ke RSUP Mataram: Rp 225.000,-
e) Waktu Penyelesaian Pelayanan     :  Menyesuaikan kasus
f) Produk Pelayanan : berupa jasa pelayanan persalinan dan kasus Obstetri Neonatal 
Emergensi Dasar.
g) Prosedur Pelayanan Persalinan / PONED
 Pasien datang langsung mendaftarkan diri pada bidan piket untuk mendapatkan pelayanan kesehatan,
dan dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kondisinya.
  Pasien / ibu hamil yang mau melahirkan datang (baik datang sendiri maupun rujukan Bidan Desa)
langsung masuk ke Ruang Persalinan / PONED untuk dilakukan pemeriksaan secara cermat dan tepat
oleh bidan atau dokter jaga, kemudian identitas pasien didata dan dimasukkan ke  blangko Rekam
Medik.
 Kemudian dilakukan pemasangan infus (jika diperlukan) dan menentukan langkah-langkah
selanjutnya dalam membantu persalinan.
 Apabila tidak ada kegawatdaruratan di bidang kebidanan, persalinan dapat dilakukan di Puskesmas
dan dilakukan observasi kemudaian pasien pulang. Sebaliknya, apabila ada kegawatdaruratan pasien
segera dirujuk ke Rumah Sakit
 Pasien mendapatkan pelayanan pemeriksaan laboratorium sesuai kebutuhan / indikasi.
 Setelah kondisinya  membaik pasien diijinkan pulang.
h) Kompetensi Petugas : Pelayanan Persalinan / PONED dilaksanakan oleh Bidan (2 orang) dan Dokter.
i) Sarana dan Prasarana
- Ruang Persalinan / VK.
- Ruang Nifas
- Bed Obgyn.
- Alat kesehatan / medis,
- Kartu status / Rekam Medis Pasien.
- Obat-obatan dan bahan medis habis pakai.
- Ruang Laboratorium.
- Kamar mandi / WC.
- Ruang tunggu / lobi
- Ambulans.
4. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD)
a) Jenis Pelayanan  :  Pelayanan jasa pelayanan kesehatan berupa penanganan kasus  kegawatdaruratan.
b) Jam Pelayanan    : 24 jam
c) Persyaratan Pelayanan
- Untuk Pasien Umum datang dengan membawa/menyampaikan identitas untuk mendapatkan
pelayanan UGD.
- Untuk Pasien peserta JKN-BPJS, pasien harus menyerahkan foto copy Kartu Peserta dan kartu
identitas (KTP atau KK).
d) Biaya / Tarif Pelayanan
Untuk Pasien Peserta JKN-BPJS : Dibayarkan oleh BPJS.
Untuk Pasien Umum, biaya pelayanan bagi pasien umum terdiri dari :
 Tindakan Medik : Menyesuaikan (PERDA No. 1 Tahun 2015)
 Pemeriksaan Laboratorium : Menyesuaikan.
 Bahan dan Obat : Menyesuaikan.
 Ambulans rujukan ke RSUD Selong : Rp 107.000,-
 Ambulans rujukan ke RSUP Mataram : Rp 225.000,-
e) Waktu Penyelesaian Pelayanan     :  Menyesuaikan kasus
f) Produk Pelayanan : berupa jasa pelayanan pananganan kasus kegawatdaruratan.
g) Prosedur Pelayanan UGD :
 Pasien datang langsung masuk ke UGD untuk dilakukan pemeriksaan secara cermat dan tepat oleh
perawat atau dokter jaga, kemudian identitas pasien didata dan dimasukkan ke  blangko rekam medik.
 Setelah dilakukan pemeriksaan yang cermat, cepat dan tepat ditentukan apakah pasien bisa diijinkan
pulang atau perlu rawat inap atau perlu dirujuk ke Rumah Sakit.
 Pasien mendapatkan pelayanan pemeriksaan laboratorium sesuai kebutuhan atau indikasi.
 Setelah kondisinya  membaik pasien diijinkan pulang.
h) Kompetensi Petugas :Pelayanan kesehatan di UGD dilaksanakan oleh Perawat dan/atau Dokter.
i) Sarana dan Prasarana
- Ruang UGD, ruang Observasi, ruang Rawat Inap.
- Bed Pasien dan Bed tindakan.
- Alat kesehatan / medis,
- Kartu status / Rekam Medis Pasien.
- Obat-obatan dan bahan medis habis pakai.
- Kamar mandi / WC.
- Ruang tunggu / lobi.
5. Pelayanan Laboratorium
a) Jenis Pelayanan  : Pelayanan jasa pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan kesehatan dengan
pengambilan dan pemeriksaan spesimen.
b) Jam Pelayanan : Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 11.00 WITA
Jum’at : Pukul 08.00 – 10.00 WITA
Sabtu  : Pukul 08.00 – 10.00 WITA
 Untuk kasus emergensi, laboratorium buka 24 jam.
c) Persyaratan Pelayanan
- Membawa pengantar dari petugas Poli, Rawat Inap, UGD, PONED.
- Membawa Kartu BPJS bagi peserta BPJS (Askes, Jamkesmas, dll).
d) Biaya / Tarif Pelayanan
Untuk Pasien Peserta JKN-BPJS : Dibayarkan oleh BPJS.
Untuk Pasien Umum : Sesuai jenis pemeriksaan (PERDA No. 1 Tahun 2016).
e) Waktu Penyelesaian Pelayanan : Sesuai jenis pemeriksaan.
f) Produk Pelayanan : Jasa pelayanan kesehatan dan dokumen hasil pemeriksaan
laboratorium
g) Prosedur Pelayanan Laboratorium :
 Pasien datang / berkunjung ke Poli, UGD, rawat inap, PONED.
 Bila hasil pemeriksaan pasien di Poli, UGD, rawat inap, PONED menunjukkan indikasi yang perlu
dilakukan pemeriksaan Laboratorium, petugas akan merekomendasikan untuk melanjutkan
pemeriksaan di laboratorium Puskesmas Sikur..
 Petugas laboratorium melakukan pengambilan sampel/spesimen ke pasien, dan melakukan
pemeriksaan laboratorium sesuai rekomendasi.
 Setelah dilakukan pemeriksaan di laboratorium, petugas laboratorium memberikan hasil
pemeriksaan di laboratorium untuk dianalisa dan dilakukan terapi / pengobatan oleh petugas.
h) Kompetensi Petugas : Pelayanan Laboratorium dilaksanakan oleh Tenaga Analis (Laboran).
i) Sarana dan Prasarana
- Ruang Laboratorium
- Meja, kursi.
- Alkes laboratorium.
- Reagen laboratorum.
- Bahan habis pakai,
- ATK, format hasil pemeriksaan.
- Ruang tunggu.
6. Pelayanan Konseling
a) Jenis Pelayanan  : Pelayanan jasa pelayanan kesehatan berupa pemberian konseling kepada pasien
dan/atau keluarga pasien sesuai kasus / keluhan pasien
b) Jam Pelayanan : Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 11.00 WITA
Jum’at : Pukul 08.00 – 10.00 WITA
Sabtu  : Pukul 08.00 – 10.00 WITA
c) Persyaratan Pelayanan
- Membawa pengantar dari petugas Poli, Rawat Inap (untuk pasien rujukan).
- Membawa Kartu BPJS bagi peserta BPJS (Askes, Jamkesmas, dll).
d) Biaya / Tarif Pelayanan
Untuk Pelayanan Konseling Gizi : Rp 10.000,-
Untuk pelayanan konseling lainnya : Gratis
e) Waktu Penyelesaian Pelayanan     :  Sesuai jenis kasus / kaluhan klien (5 – 30 menit).
f) Produk Pelayanan : Jasa pelayanan kesehatan berupa hasil konseling (klien
memahami masalah kesehatannya)
g) Prosedur Pelayanan Konseling :
 Pasien / klien langsung datang setelah mendaftar di loket atau membawa rujukan / pengantar /
rekomendasi dari Poli.
 Bila hasil pemeriksaan pasien di Poli / rawat inap menunjukkan indikasi yang perlu dilakukan
konseling, petugas akan merekomendasikan untuk melanjutkan pelayanan kesehatan konseling.
 Petugas memberikan konseling kepada pasien/klien sesuai dengan kasus / masalah yang dihadapi
oleh pasien/klien, dan petugas membuat perjanjian dengan pasien/klien tentang jadual kunjungan
rumah / follow up (jika diperlukan).
 Kemudian pasien/klien melanjutkan pelayanan kesehatan lainnya misalnya apotek (jika perlu), dan
pasien/klien pulang.
h) Kompetensi Petugas : Pelayanan Konseling dilakukan oleh Petugas kompeten sesuai kasus
(Sanitarian, Nutrisionist, Perawat, Dokter).
i) Sarana dan Prasarana
- Ruang Konseling
- Meja, kursi.
- Media KIE (lembar balik, leaflet, dll.)
- ATK, register.
7. Pelayanan Administrasi
a) Jenis Pelayanan  : Pelayanan administratif  berupa Permohonan Surat Keterangan Sehat dan Keterangan
Sakit beserta legalisir, surat keterangan kematian, visum et repertum
 b) Jam Pelayanan : Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 11.00 WITA
Jum’at : Pukul 08.00 – 10.00 WITA
Sabtu  : Pukul 08.00 – 10.00 WITA
c) Persyaratan Pelayanan
- Pemohon mambawa data identitas diri (KTP).
d) Biaya / Tarif Pelayanan :
- Permohonan Surat keterangan sehat : Rp 10.000,-
- Pemeriksaan surat keterangan kematian : Rp 50.000,-
- Visum et repetum : Rp 20.000,-
- Pemeriksaan kes. calon Jemaah haji : Rp 75.000,-
e) Waktu Penyelesaian Pelayanan     :  5 – 15 menit.
f) Produk Pelayanan : Surat Keterangan Sehat, Sakit, Kematian dan Hasil Visum et Repertum.
g) Prosedur Pelayanan Administrasi :
 Untuk Permohonan Surat Keterangan Sehat, Pemohon datang ke Puskesmas Sikur untuk
mendaftarkan identitasnya dan dilakukan pemeriksaan kesehatan di poli umum.
 Petugas memberikan rekomendasi yang sudah ditulis dengan hasil pemeriksaan, untuk dibawa ke
Ruang Tata Usaha.
 Petugas Tata Usaha menulis identitas pemohon dan data hasil pemeriksaan di blangko Surat
Keterangan Sehat kemudian ditandatangani oleh dokter.
 Untuk Permohonan Surat Keterangan Sakit, Pemohon membawa hasil pemeriksaan dokter
kemudian petugas menulis identitas pemohon dan hasil pemeriksaan di blangko surat keterangan
sakit dan ditandangani dokter.
 Untuk Permohonan Visum et Repertum, pemohon membawa surat pengantar dari kepolisian.
 Untuk Permohonan Legalisir : Pemohon datang ke Puskesmas Sikur dengan membawa Surat
Keterangan Sehat / Sakit yang asli beserta foto copy langsung menuju ruang tata usaha untuk
mendapat legalisir yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas atau Kepala Tata Usaha atau staf
Tata Usaha.
h) Kompetensi Petugas :
- Pelayanan Permohonan Surat Keterangan Sehat / Sakit , keterangan kematian dan visum et repertum
dilakukan oleh Tenaga Administrasi, Perawat, Dokter.
- Pelayanan legalisir dilakukan oleh staf urusan Tata Usaha (Umpeg).
i) Sarana dan Prasarana
- Ruang Tata Usaha.
- Komputer dan printer.
- Meja, kursi
- Blangko SKS, keterangan sakit, keterangan kematian dan visum etrepertum.
- Stempel.
8. Pelayanan Pengaduan / Keluhan Pelanggan
a) Jenis Pelayanan  :  Pelayanan yang mencakup kegiatan penerimaan dan tindak lanjut terhadap
keluhan pelanggan, pengaduan dapat disampaikan pelanggan apabila pelayanan yang
diterima tidak sesuai dengan Standard pelayanan yang ada.
b) Jam Pelayanan : Tidak Langsung : 24 jam
Langsung :
Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 11.00 WITA
Jum’at : Pukul 08.00 – 10.00 WITA
Sabtu   : Pukul 08.00 – 10.00 WITA
c) Persyaratan Pelayanan
- Pelanggan yang mengajukan pengaduan harus mencantumkan nama, alamat, umur, dan keluhannya,
serta mencantumkan unit pelayanan yang memberikan pelayanan tidak sesuai dengan Standar.
- Pelanggan yang mengadukan keluhannya bersedia dihubungi kembali dengan maksud untuk
klarifikasi dan untuk menginformasikan kembali tentang penyelesaian dan tindak lanjut atas
pengaduan keluhan yang disampaikan.
- Pengaduan keluhan pelanggan dapat disampaikan secara langsung dengan lisan atau tertulis pada
lembar kritik dan kotak saran atau melalui telepon (SMS Pengaduan: 087763424866)
d) Biaya / Tarif Pelayanan
Untuk Pengaduan Keluhan : Gratis.
e) Waktu Penyelesaian Pelayanan     :  1 – 3 hari.
- Keluhan dapat disampaikan sewaktu-waktu / 24 jam
- Lama Penyelesaian keluhan 1-3 hari kerja
- Bila keluhan tidak dapat diselesaikan dalam 3 hari kerja maka hari ke 4 keluhan akan diteruskan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur.
f) Produk Pelayanan : Berupa Informasi Penyelesaian Keluhan / Pengaduan.
g) Prosedur Pelayanan Penanganan Pengaduan / Keluhan Pelanggan :
  Pelanggan mengajukan pengaduan keluhan secara langsung dapat berupa lisan ke Petugas di
Puskesmas, atau tertulis lewat lembar kritik dan saran yg disediakan di Puskesmas dan dimasukkan
kedalam kotak saran, atau telepon (SMS Pengaduan: 087763424866).
 Petugas yang menerima keluhan / pengaduan menyampaikan keluhan ke Tim Manajemen Komplain /
Unit Pengaduan Puskesmas.
 Tim Pengaduan mencatat setiap keluhan Pelanggan di buku keluhan pelanggan.
 Untuk pengaduan di kotak saran, Tim Manajemen Komplain membuka kotak saran setiap minggu
yaitu setiap hari Senin.
 Tim manajemen komplain Puskesmas bersama-sama dengan Penanggung jawab unit pelayanan 
terkait  menganalisa keluhan dan membuat rencana perbaikan dan pemberian kompensasi pelanggan.
 Tim manajemen komplain Puskesmas menginformasikan rencana perbaikan perlayanan dan
pemberian kompensasi ke Pelanggan.
 Apabila dalam jangka waktu yang ditentukan Tim Managemen Komplain Puskesmas tidak dapat
menyelesaikan keluhan pelanggan maka permasalahan keluhan pelanggan akan diteruskan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Timur.
h) Kompetensi Petugas : Tim Manajemen Komplain / Unit Pengaduan Puskesmas.
i) Sarana dan Prasarana
- Meja, kursi
- Lembar kritik dan saran atau kotak saran.
- Telepon / SMS Pengaduan Tim Manajemen Komplain.
- Buku Dokumen Pengaduan.

C. PENUTUP
Demikian SK Kepala Puskesmas Sikur Nomor : 010/SK/PKM.SR/XII/2016 tentang STANDAR
PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS SIKUR  ini  dibuat untuk memenuhi tuntutan aspek legalitas sesuai
Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada
masyarakat, sehingga Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Sikur dapat berjalan sesuai harapan dan kebutuhan
masyarakat luas.

Di tetapkan di : Sikur
Pada Tanggal : 01 Desember 2018

KEPALA PUSKESMAS SIKUR,

Budiman Satriadi