LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Kami (180210051) Faradina Awalia & Rifaldi Alfares (180210040) sebagai peneliti
utama akan melakukan penelitian yang berjudul “GAMBARAN CITRA TUBUH PADA
IBU HAMIL TRIMETSER 2 & 3 DI PRAKTEK BIDAN SWASTA KELURAHAN
JELUPANG ” penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran citra tubuh pada ibu
hamil trimester 2 dan 3 di Rumah Bersalin Bidan Anita Kami bermaksud mengajak ibu
untuk berperan serta dalam proses pengisian kuesioner.
A. KESUKARELAAN UNTUK IKUT PENELITIAN
Responden bebas memilih keikut-sertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan.
bila anda sudah memutuskan untuk ikut, anda juga bebas untuk mengundurkan
diri/berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda ataupun sanksi. responden
yang tidak bersedia ikut serta, tidak akan berdampak apapun keproses
pemeriksaan kehamilan di Rumah Bersalin Klinik Bidan Anita.
B. PROSEDUR PENELITIAN
Apabila responden bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, responden diminta
untuk memilih persetujuan menjadi responden pada awal inform consent.
1. Ibu secara langsung mengisi pernyataan dan pertanyaan yang terdapat pada
kuesioner di Rumah Bersalin Klinik Bidan Anita.
C. KEWAJIBAN RESPONDEN PADA PENELITIAN
Sebagai responden penelitian, Ibu wajib mengikuti peraturan atau petunjuk
penelitian seperti yang tertulis diatas. bila ada yang belum jelas, Ibu bisa bertanya
lebih lanjut kepada peneliti. Selama penelitian diharapkan responden dapat
mengikuti seluruh proses yang dilakukan oleh peneliti.
D. MANFAAT
Sebagai hasil dari penelitain ini dapat dijadikan data asuhan keperawatan pada ibu
hamil trimester II dan III ini sehingga kita dapat menentukan intervensi yang
tepat untuk ibu hamil yang mengalami citra tubuh.
E. KERAHASIAAN
Semua informasi yang berkaitan dengan idenditas akan dirahasiakan dan hanya
akan diketahui oleh peneliti.
F. KOMPENSASI
responden yang berpatisipasi dalam penelitian akan mendapatkan informasi
mengenai masalah psikososial ibu dan anak dengan kondisi kanker ALL.
G. PEMBIAYAAN
Semua biaya yang terjadi selama proses penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
H. INFORMASI TAMBAHAN
ibu akan diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubung dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu ada pertanyaan atau
membutuhkan penjelasan lebih lanjut terkait pengisian dan prosedur dalam
penelitian ini maka ibu dapat menghubungi Faradina Awalia (08970334191) dan
Rifaldi Alfares (089669182653).
 INFORMED CONSENT
(PERTANYAAN PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Usia :
Usia kandungan :
Agama :
Suku :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Adapun bentuk kesediaan saya adalah:
1. Meluangkan waktu untuk mengikuti proses penelitian
2. Memberikan informasi yang benar atau yang sejujurnya terhadap apa yang
diminta atau ditanyakan.
Oleh karena itu saya (bersedia / tidak bersedia) secara sukarela untuk menjadi subjek
penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan. Demikian pernyataan ini
saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
Tangerang Selatan ( / / 2021)
Penanggung jawab penelitian yang menyetujui (responden)
( ) ( )
 KUESIONER

Kuesioner ini diberikan kepada ibu yang memeriksakan keahamilan nya di Rumah
Bersalin Klinik Bidan Anita . Kuesioner ini terdiri dari 19 item pernyataan.

Pernyataan tersebut harus diisi ibu dengan cara membubuhkan atau memberikan tanda
ceklis (√) pada salah satu kolom pilihan sesuai dengan jawaban ibu . Tidak ada jawaban
yang benar atau salah terhadap pilihan dari setiap kolom pernyataan, sehingga kami
berharap ibu menjawab setiap pernyataan dengan jujur.

Keterangan kolom pilihan :

SS:Sangat Setuju
S: Setuju,
TS: tidak setuju
STS: Sangat Tidak,Setuju

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak setuju Sangat tidak

setuju setuju

1. Pada saat hamil

tubuh harus
ramping

2. Saya berharap saat

hamil tubuh saya
lebih kecil
ukurannya

3. Tubuh yang kecil

saat hamil terlihat
lebih menarik

4. Tubuh yang ideal

dalam kehamilan
adalah kurus
dengan hanya perut
 yang membulat

5. Saya merasa tubuh

saya tidak seksi
ketika hamil

6. Saya merasa tubuh

saya tidak menarik
saat hamil bagi
pasangan saya

7. Senang dengan
berat badan saya
saat hamil

8. Senang dengan
bentuk tubuh saya
saat hamil

9. Senang dengan
ukuran paha saya
saat hamil

10. Bahagia dengan

payudara saya saat
hamil

11. Senang dengan

lengan saya saat
hamil

12. Senang dengan

perubahan pada
kulit saya saat
hamil (jerawat,
strect mark,
 varises)

13. Senang dengan

postur tubuh saya
saat hamil

14. Pada kehamilan

akan terjadi
kenaikan berat
badan

15. Pada kehamilan

akan terjadi
perubahan
perubahan ukuran
payudara dan
warna payudara
yang lebih
menghitam

16. Pada kehamilan

akan terjadi
peningkatan ukuran
lengan atas

17. Bentuk payudara

berubah fungsi
menyusui

18. Postur tubuh

berubah untuk
mempertahankan
keseimbangan
tubuh pada saat
 hamil

19. Saya menghindari

mengamati diri
sendiri di cermin
 PERTANYAAN TERBUKA

1. Bagaimana penampilan ibu setelah hamil saat ini?

Jawab:

2. Apakah ada perubahan dari penampilan ibu saat ini?

Jawab:
Jika “ya” bagaimana ibu menyikapinya?

3. Bagaimana tindakan atau perilaku saat ibu beradptasi dengan hal perubahan
yang terjadi?
Jawab:

4. Bagaimana faktor pendukung yang ibu dapatkam ketika ibu mengalami

perubahan penampilan saat hamil?
Jawab:

5. Apa yang mejadi penghambat ibu saat terjadi perubahan penampilan saat
hamill?
Jawab: