HIPERTENSI

Jhonson P. Sihombing
 Tujuan
 Setelah selesai mengikuti kuliah,
mahasiswa:
 Tahu klasifikasi Pedoman JNC 8 tentang Tekanan
darah, dan mampu berdiskusi tentang korelasi antara
tekanan darah risiko morbiditas dan mortalitas
kardiovaskuler.
 Identifikasi obat-obat yang dapat menyebabkan atau
memperparah hipertensi.
 Tujuan
 Mendiskusikan komplikasi (e.g., target organ damage,
clinical cardiovascular disease) yang dapat terjadi bila
hipertensi tidak terkendali, terutama dalam jangka
waktu lama, serta identifikasi faktor risiko
kardiovaskuler.
 Menetapkan tujuan Tx hipertensi dan mengetahui
modifikasi gaya hidup serta memilih obat/rejimen yang
tepat sesuai kebutuhan Px dan penyakit yang menyertai.
 Memberikan asuhan kefarmasian
 Blood Pressure Categories
Lifestyle Drug
BP Categories SBP mmHg* DBP mmHg
Modification Therapy**

Normal <120 and <80 Encourage No

Elevated 120-129 and <80 Yes No

Stage 1 Single
Hypertension
130-139 or 80-89 Yes
Agent
Stage 2
Hypertension
≥ 140 or ≥ 90 Yes Combo

Hyperyensive and/or
Crisis
> 150
≥ 120
JNC 8. ACC/AHA. 2017 Nop ;
 JAMA 05/02/2014
Lifestyle Drug
BP Classification SBP mmHg* DBP mmHg
Modification Therapy**

> 60 yo > 150 > 90 Y

< 60 yo > 140 > 90 Y

CKD or DM > 140 > 90 Y

Not reached w/i 1 Dose↑

month Combo

JNC 7 Express. JAMA. 2014 Feb 05; 311(5):538

 Prehipertensi
 90% pasien normotensive setelah umur 55
memiliki risiko mengalami HT
 Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure VII
 Prehipertensi: 120–139/80–89 mmHg
 Perlu menjalani pola hidup sehat untuk mencegah
CVD
 Kesehatan masyarakat: Cegah hipertensi dan
gangguan kardiovaskuler sebelum terjadi
 Faktor Penyebab Hipertensi
 Kelebihan BB
 Cegah overweight/obesitas
 Asupan tinggi sodium
 Intake rata-rata: ♂ 4100 mg; ♀ 2750 mg
 75% dari makanan olahan

 Kurang olahraga
 Kurang asupan buah, sayuran dan potassium
 Konsumsi Alkohol berlebihan

Hypertension 2003;289:2560-2572.
 Modifikasi Lifestyle
Approximate SBP Reduction
Modification
(range)
Weight reduction 5-20 mmHg/ 10 kg weight loss

Adopt DASH eating plan 8-14 mmHg

Dietary sodium reduction 2-8 mmHg

Physical activity 4-9 mmHg

Moderation of alcohol
2-4 mmHg
consumption
JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314
 Pengaruh Pengurangan 5 mmHg
Overall Reduction

Stroke 14%

Coronary Heart Disease 9%

All Cause Mortality 7%

Hypertension 2003;289:2560-2572.
 Dietary
Approaches to
Stop
Hypertension

 Menurunkan SBP
 Pada Px normotensive
rata-rata 3.5 mmHg
 Pada Px hipertensi 11.4
mm Hg

http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/
 DASH
 Rendah lemak jenuh, kolesterol, dan lemak
 Memperbanyak buah, sayuran dan makanan rendah
lemak
 Mengurangi daging merah, makanan dan minuman
manis yang mengandung gula
 Perbanyak makan yang kaya magnesium, potassium,
calcium, protein, dan serat
 Batasi 3 -1.5 g sodium per hari
 Dapat menurunkan TD dalam 2 minggu

Sacks FM. NEJM. 2001; 344:3-10.

 Sasaran Terapi

-PLUS-
Hipertensi
Diabetes atau Renal Disease

< 140/90 mmHg < 130/80 mmHg

 Overview Terapi
• Modifikasi Lifestyle
•Sama seperti pada pencegahan
• Tx Farmakologi
•Initial therapy
•Combination therapy
• Apa yang harus dilakukan bila target
terapi tidak tercapai?
• Follow-up dan monitoring
 Algorithm for Treatment of Hypertension
Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)

(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Without Compelling With Compelling

Indications Indications

Stage 1 HTN (SBP 140–159 or
DBP 90–99 mmHg)
Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB,
CCB, or combination.
Stage 2 HTN (SBP >160 or DBP
>100 mmHg)
2-drug combination for most
(usually thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)
Drug(s) for the compelling
indications
Other antihypertensive drugs
(diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.

Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.

JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314

 Terapi pertama?
 Obat antihipertensi pilihan (tanpa penyakit
lain)
• JNC 6: Diuretik atau beta-blocker
• JNC 7: Diuretik tipe Thiazide

JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314

Antihypertensive and Lipid-Lowering to
Prevent Heart Attack Trail (ALLHAT)
 Randomized, double blind, multi-center study
 Conducted between 1994-2002, average follow-up
4.9 years
 N=33,357
 Evaluate weather CCB, ACEI or Doxazosin would
decrease fatal coronary heart disease, or non-fatal MI
when compared to a diuretic

ALLHAT. JAMA. 2002 288(23):2981-97

 ALLHAT: Kesimpulan
 ACEI dan Dihydropyridine CCB tidak lebih
baik dibanding diuretik tipe thiazide dalam hal
penurunan risiko kardiovaskuler
 Tx antihipertensi diuretik tipe thiazide lebih baik
dalam mengendalikan TD
 Diuretik tipe Thiazide sangat murah
 Diuretik tipe Thiazide ekonomis dan efektif
sebagai pilihan pertama antihipertensi
 Algorithm for Treatment of Hypertension
Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)

(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Without Compelling With Compelling

Indications Indications

Stage 1 HTN (SBP 140–159 or
DBP 90–99 mmHg)
Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB,
CCB, or combination.
Stage 2 HTN (SBP >160 or DBP
>100 mmHg)
2-drug combination for most
(usually thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)
Drug(s) for the compelling
indications
Other antihypertensive drugs
(diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.

Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.

JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314

 Kapan perlu 2 obat?
 Pada ALLHAT, 60% Px terkendali dengan 2 obat
 Rata-rata jumlah obat untuk mencapai TD
terkendali adalah 1.6
 Titrasi rejimen terapi yang tidak adekuat
menyebabkan TD tidak mencapai sasaran
 Low Dose Combinations
 Lima kategori obat menghasilkan efek penurunan TD
yang sebanding
 Penurunan TD yang dicapai dengan ½ dosis standard
adalah 20% lebih rendah dibanding dosis standard

14
12
10
SBP Reduction 8 1/2 Standard
(mmHg) 6 Standard
4 2x Standard
2
0
Thiazides BB ACEI ARB CCB

Law MR et al. BMJ. 2003; 326:1427

 Low Dose Combinations
 Efek penurunan TD dari 2 kategori obat yang berbeda
bersifat aditif

19.9
20 13,3
SBP
6,7
Reduction 10
(mmHg)
0
1 Drug 2 Drug 3 Drugs

Law MR et al. BMJ. 2003; 326:1427

 Low Dose Combinations
 Adverse effects pada semua kategori obat (kecuali
ACEI), adalah tergantung dosis
 Prevalensi adverse effects pada kombinasi lebih rendah
(tidak aditif)

Kesimpulan:
Penggunaan low dose combination efektif enurunkan
TD dengan efek samping rendah

Law MR et al. BMJ. 2003; 326:1427

 Algorithm for Treatment of Hypertension
Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)

(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Without Compelling With Compelling

Indications Indications

Stage 1 HTN (SBP 140–159 or
DBP 90–99 mmHg)
Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB,
CCB, or combination.
Stage 2 HTN (SBP >160 or DBP
>100 mmHg)
2-drug combination for most
(usually thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)
Drug(s) for the compelling
indications
Other antihypertensive drugs
(diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.

Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.

JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314

 Compelling Indications for
Individual Drug Classes
Compelling Initial Therapy Clinical Trial Basis
Indication Options

Heart failure THIAZ, BB, ACEI, ACC/AHA Heart Failure Guideline,

ARB, ARA MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT,
RALES
Postmyocardial BB, ACEI ACC/AHA Post-MI Guideline,
infarction BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS

High CAD risk THIAZ, BB, ACEI, ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE,
CCB CONVINCE
 Compelling Indications for
Individual Drug Classes
Compelling Initial Therapy Clinical Trial Basis
Indication Options

Diabetes ACEI, ARB, CCB, NKF-ADA Guideline, UKPDS,

THIAZ, BB, ALLHAT

Chronic kidney ACEI, ARB NKF Guideline, Captopril Trial,

disease RENAAL, IDNT, REIN, AASK

Recurrent stroke THIAZ, ACEI PROGRESS

prevention
 Sasaran Terapi

-PLUS-
Hypertension
Diabetes or Renal Disease

< 140/90 mmHg < 130/80 mmHg

 Follow-up dan adjustment

terapi dilakukan setiap 1-2
bulan sampai target TD
tercapai
 Bagaimana bila tidak mencapai
sasaran?
 Optimalkan dosis atau tambah obat lain sampai
TD tercapai
 Apa yang harus dilakukan bila Px menggunakan
beberapa obat?
 Mencari penyebab hipertensi resisten
 Memastikan bahwa Tx sudah rasional
 Identifikasi Penyebab Hipertensi
 Sleep apnea
 Drug-induced
 Chronic kidney disease
 Primary aldosteronism
 Renovascular disease
 Chronic steroid therapy and Cushing’s syndrome
 Pheochromocytoma
 Coarctation of the aorta
 Thyroid or parathyroid disease

JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314

 Penyebab Hipertensi Resisten
 Pengukuran TD yang tidak tepat
 Intake sodium berlebihan
 Tx diuretik tidak tepat
 Obat-obatan
• Dosis tidak tepat
• Adanya interaksi:
Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs),
sympathomimetics, kontrasepsi oral
• Over-the-counter (OTC) dan suplemen herbal
 Intake alcohol berlebihan
 Faktor lain penyebab HT

JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314

 Drug-Induced Hypertension:
Prescription Medications
 Steroids  Ketamine
 Estrogens  Desflurane
 NSAIDS  Carbamazepine
 Phenylpropanolamines  Bromocryptine
 Cyclosporine/tacrolimus  Metoclopramide
 Erythropoietin  Antidepressants
 Sibutramine  Venlafaxine
 Methylphenidate  Buspirone
 Ergotamine  Clonidine
 COX-2 Inhibitors and NSAIDs
 Inhibition of cyclooxygenase, inhibits
prostaglandin synthesis that normally maintains
afferent arteriole vasodilatation
 Afferent vasoconstriction decreases renal
perfusion → increased BP
 Increasing salt and water retention
 Increasing rennin release

 COX-1 is thought to be primary enzyme

responsible for renal vasodilatory prostaglandins
 COX-2 Inhibitors and NSAIDs
 However, COX-2 inhibitors are no less likely to
increase BP than other NSAIDS
 Case reports of severe increases in BP exists in
patients after one dose or more typically after 4
weeks for regular usage
 Consider scheduled acetaminophen as an
alternative to NSAIDs in patients with difficult
to manage hypertension

Drugs Aging. 2004; 21:479-84; JAMA. 2001; 286:954-59

Drug-Induced Hypertension: Street
Drugs and Herbal Products
 Cocaine
 Ma huang “herbal ecstasy”
 Nicotine
 Anabolic steroids
 Narcotic withdrawal
 Methylphenidate
 Phencyclidine
 Ketamine
 Ergot-containing herbal products
 St John’s wort
 Substances Associated with HTN
 Food Substances  Chemicals
 Sodium Chloride  Lead

 Ethanol  Mercury

 Licorice  Thallium and other

 Tyramine-containing heavy metals

foods (with MAOI)  Lithium salts
 Evaluasi Pasien
1. Dua kali berturut-turut pemeriksaan
TD
2. Mengkaji lifestyle dan identifikasi
faktor risiko CV yang lain atau
penyakit lain yang dapat
mempengaruhi prognosis dan
treatment
3. Identifikasi penyebab lain tingginya TD
4. Mengkaji ada atau tidaknya target
organ damage dan CVD
http://hin.nhlbi.nih.gov/nhbpep_slds/menu.htm; Accessed October 20, 2003; 8:15AM
 Asuhan Kefarmasian
Sosial dan psikologis
EDUKASI
Apa arti X/YmmHg?
Mengapa perlu mendapat Tx - asimtomatis
Berapa targetnya dan mengapa?
Mengapa perlu >1 macam obat?
Apakah obat bisa dihentikan bila target tercapai?
Apa yang terjadi bila lupa minum obat?
 Asuhan kefarmasian (cont)
• Kemanjuran
• Compliance
• Manajeme Lifestyle
• ADR/concurrent medication
• Pemilihan obat pada co-morbidities
TETAPI
hipertensi hanya 1 faktor risiko dari
keseluruhan risiko kardiovaskuler