PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

(PSSI)
ASOSIASI PSSI KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
Sekretariat: Gedung Indoor, Jl. Ciliwut Riwut, Km. 3,5,Telp. 081283050788/081349712495
( Email: askabpssikotim@gmail.com) SAMPIT

Sampit, 7 April 2018

Kepada Yth.
Sekretariat Jenderal PSSI Provinsi
cq. Football Administration & Governance
diT empat

Dengan hormat,

Bersamaini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

  Nama : M. ALI NATADILA

             Jabatan : Ketua Umum Askab PSSI Kotim
             Alamat : Jl. Cilik Riwut, Kecamatan Cempaga, Sampit

Dalamhal ini bertindak untuk dan atas nama Askab PSSI Kotim, dengan ini menunjuk petugas
administrator liga Amatir pada Askab PSSI Kotim. Adapun pengurus yang ditunjuk adalah:

Nama : ABDURRAHMAN, S.Pd.,MM

Tempat/TanggalLahir : Kotim, 17 Pebruari 1965
Nomor Identitas (KTP) : 6202051702650002
Alamat : Jl. Dismon Ali Gg. Belut RW 04 RT. 13 No. 6 Sampit
Jabatan : Sekretaris Askab PSSI Kotim
Email : abdurrahmankotim@Gmail.com

Demikian kami sampaikan.Terima kasih atas perhatiannya.

Hormat kami,

M. ALI NATADILAGA
(Ketua Umum)
 PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI PROVINSI PSSI KALIMANTAN TENGAH
Sekretariat : JL. Semeru No. 97 Telp/Fax (0536) 3238298 email: kalteng@pssi.org
Palangka Raya Kalimantan Tengah

SURAT MANDAT
ASOSIASI PSSI KAB. KOTIM

Sehubungan dengan akan diadakannya Workshop dan Manager Meeting Liga Amatir Kalimantan Tengah
pada tanggal 10 April 2018 di Seruyan, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. ALI NATADILAGA

Jabatan : Ketua Umum Askab PSSI Kotim

Nama : ABDURRAHMAN, S.Pd.,MM

Jabatan : Sekretaris Askab PSSI Kotim

Dalam hal ini secara sadar bertindak mewakili dan atas nama Asosiasi PSSI Kab. Kotim dan dalam
keadaan sadar, sehat jasmani dan tidak berada dibawah paksaan dan tekanan orang lain, memberikan
Mandat dan Kuasa kepada :

Nama : M. HUZAIFAH, SE.,M.AP.

Jabatan : Wakil Ketua Umum
Bertindak sebagai : Peserta Workshop

Untuk menjadi utusan yang sah dari Askab PSSI Kotim pada Workshop dan Manager Meeting Liga Amatir
Kalimantan Tengah tahun 2018
Demikian surat mandat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Umum, Sekretaris,

M. ALI NATADILAGA ABDURRAHMAN, S.Pd.,MM