Lampiran 2.

Format Resume Keperawatan di IGD

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan/ RS : IGD
Tanggal /Hari Pengkajian : 02-02-2022 Jam : 13.00

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien :Ny.S No. Reg/MR :025516
Umur :58 tahun Tgl. MRS :2/2/2022
Jenis Kelamin :Wanita Diagnosa :Obs edema
Anasarca,Hipoglikemi,Efusi
Pleura dektra
Suku/Bangsa :Melayu/WNI
Patient‘s Label:
Agama :Islam
Pekerjaan :IRT
Pendidikan :SD
Alamat :Dusun kantor Kec Ngabang
Penanggung : BPJS / Umum

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
 TD :150/100 mmhg
 N :96 x/i
 CRT : <3 detik
 Warna dan Temperatur kulit :kuning langsat temperatur kulit lembab
 Lain-lain :Temp 36,1’C
b. Airway
 Kepatenan jalan nafas :Jalan napas paten
 Suara nafas :terdengar suara wheezing didada kiri
 Lain-lain :
c. Breathing
 RR :28x/i
 Pola Nafas spontan/tidak :pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen :nasal canul 4liter/menit
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) :suara napas cepat
 Penggunaan Otot bantu nafas :tidak ada penggunaan otot bantu
 Integritas dinding dada :simetris
 Warna Kulit :kuning langsat
 Lain-lain :
d. Disability
  Kesadaran :Compos Mentis
 GCS :15
 Respon Pupil :baik kanan dan kiri
 Reflek syaraf :reflek patella baik dikedua tungkai
 Kekuatan otot :baik mampu menahan gravitasi
 Lain-lain :
e. Exposure
 Temperatur :36,1’C
 Lain-lain :

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway:Jalan napas paten
 Breathing :pernapasan cepat RR28x/i
 Circulation :tidak ada tanda perdarahan CRT<3”
 Disability :kesadaran CM
 Exposure :tidak ada tanda cedera ditubuh pasien
Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic :tidak ada Riwayat alergi
 M : Medications :tidak diketahui Riwayat berobat sebelumnya
 P : Past Health History:badan bengkak dalam 5 bulan terakhir
 L : Last Meal :nasi lengkap
 E : Even/history :tidak ada kejadian penyebab luka

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD : 150/100mmhg HR : 96x/i RR: 28x/i T: 36,1’C
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: ………150……. Cm. BB : …65… kg.

4 4
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
4 4

SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi : napas agak cepat
b. Palpasi :dada simetris
c. Perkusi :tidak terdengar bunyi redup dirongga dada
d. Auskultasi :terdengar bunyi wheezing didada kiri

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

 a. Inspeksi :dada simetris
b. Palpasi :tidak teraba massa
c. Perkusi :tidak terdengar bunyi redup didada kiri
d. Auskultasi :tidak ada bunyi jantung tambahan

Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi :pola pergerakan spontan
b. Palpasi :
c. Perkusi :reflek patella baik
d. Auskultasi :

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi :pola eliminasi urinaria baik 4-5 x/hr
b. Palpasi :
c. Perkusi :

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi :pola eliminasi alvi baik 1x/hr
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi :kondisi tulang dan otot baik
b. Palpasi :teraba edema diseluruh ektremitas
c. Perkusi :tidak ada bunyi krepitasi
d. Auskultasi :

Sistem Endokrin
a. Inspeksi :sistem endokrin baik
b. Palpasi :dbn
c. Perkusi :dbn
d. Auskultasi :dbn

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :Hb 9,4 L 6.09 HT28.9 Trombosit245
 Darah :GDS 50mg/dl Ureum 175.0 Kreat 3,85 SGOT 20,6 PT6,9
 Urin :belum ada hasil
 Sputum :belum ada pemeriksaan
 X Ray :hasil belum keluar
 Lain-lain (sebutkan) :

VII. TERAPI MEDIS

*
 Tanda tangan mahasiswa

( ……………………………… )

ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. S:”kurang nafsu makan Peningkatan kebutuhan Defisit nutrisi
dan mual metabolism
Napas agak sesak
O: Badan pasien bengkak
Pasien tampak mual Efek agen farmakologis Pola napas tidak efektif
Pasien terpasang O2
Liter /menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI
1. Defisit nutrisi 02-02-2022

2. Pola napas tidak efektif 02-02-2022

RENCANA KEPERAWATAN
No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN DAN
KRITERIA
HASIL
1. 02-02-2022 Defisit nutrisi Ekspektasi O:Identifikasi status nutrisi
membaik T:Berikan makanan tinggi serat
Frekuensi tinggikalori dan tinggi protein
makan E:Anjurkan posisi duduk jika
membaik(5) mampu
Nafsu makan K:Kolaborasi pemberian medikasi
membaik(5) sebelum makan(mis,Pereda
nyeri,antiemetic)

O:Monitor pola napas dan

bunyi,sputum jika ada
T:Berikan posisi semifowler
E:anjurkan asupan cairan 2000ml/hr
 jika tidak ada KI
K:Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,mukolitik
2. 02-02-2022 Pola napas tidak Ekpektasi jika perlu
efektif membaik
Sesak
menurun(5)
Frek napas
membaik(5)

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF
DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

1. 02-02-2022 Berikan makanan tinggi Subjek:Mual masih

15.00 serat tinggi protein
dantinggi kalori
R: memperbaiki
metabolisme dengan
makan yang tinggi
protein dan kalori
kadang kadang
Objek:pasien belum
dapat menghabiskan
porsi yang tersedia
Analisa:Defisit nutrisi
belum teratasi

Planning:Lanjutkan
intrervensi keperawatan
Pukul 17.00

2. 02-02-2022 Berikan posisi Subjek:Napas masih

16.00 semifowler atau fowler sesak tetapi sedikit
R: Posisi ini berkurang
memperbaiki fungsi paru OBjek:pasien terpasang
paru O2 kanul 3liter/menit
Analisa:Pola napas
tidak efektif teratasi
Sebagian
Planning:Lanjutkan
intervensi keperawatan
Pukul 17.00