PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN TOIANAS
PUSKESMAS HAUHASI
Jln. Tutu Nenometa No. 01 Toianas 85573

KARTU TAHAPAN VAKSINASI COVID-19

Pos Penyuntikan : Puskesmas Hauhasi

Tanggal/ Sesi :
Nama :
Tanggal Lahir :
No. Telepon :
No.Tiket Vaksinasi/NIK :

Nama
Tahapan Kriteria Keterangan
Petugas/Paraf
MEJA 1 Registrasi Sesuai : √ / x
Lanjut Vaksinasi
MEJA 2 Tunda Vaksinasi
Tidak Vaksinasi
Nama Vaksin:
MEJA 3 No.Batch Vaksin :
Jam Penyuntikan Vaksin :
Ada KIPI (30 mnt setelah penyuntikan) Jam Pulang :
MEJA 4
Ada/ Tidak

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya yang bernama.............................................

tanggal lahir............................, Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan, Alamat..........................
dengan ini menyatakan BERSEDIA untuk dilakukan vaksinasi Covid-19 terhadap saya.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi
yang mungkin timbul.

Hauhasi, Tanggal........................... Pukul........................

Yang Menyatakan Saksi

(........................ ) (.........................)