PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS HAUHASI
Jln. Tutu Nenometa No. 03 Toianas 85573

SURAT TUGAS
Nomor : Um.PKMH.07.02.2/ / X/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pejabat pemberi tugas : Kepala UPT Puskesmas Hauhasi
I. Penerima Tugas :
No Nama NIP Jabatan

II. Tempat kedudukan : UPT Puskesmas Hauhasi

III. Tempat tujuan : SD N Fatusene
IV. Waktu pelaksanaan : 1 (Satu) hari
Tanggal berangkat : 6 Oktober 2022
Tanggal kembali : 6 Oktober 2022
V. Jenis / sifat tugas : POPM Kecacingan Anak Sekolah

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Hauhasi
Pada tanggal 4 Oktober 2022
Kepala UPT Puskesmas Hauhasi

Mintje J. F Mnanu, S.Tr.Keb

NIP. 19700607 198903 2 003
 LAPORAN HASIL PERJALANAN

1. Dasar Penugasan : DAK.PKMH.07.02.2/ /X/2022

2. Nama Petugas / Tim :

3. Tempat Tujuan Perjalanan : SD N Noeolin

4. Tanggal Perjalanan : 6 Oktober 2022
5. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Kegiatan POPM Kecacingan
6. Hasil kunjungan antara lain :
a. Proses pelaksanaan:
 Petugas dari puskesmas kesekolah untuk melapor diri
 Menyampaikan Maksud dan tujuan
 Melaksanakan kegiatan POPM kecacingan bagi siswa/siswa ......................................
 Jumlah siswa/siswi seluruhnya ............... orang, yang hadir dan mendapatkan pelayanan
obat cacing ....................... orang.

b. Permasalahan yang dihadapi:

 …………. orang siswa yang tidak hadir saat kegiatan.

c. Kesimpulan / saran:
 Kegiatan sudah dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang di tentukan
 Kegiatan dapat berjalan dengan baik karena ada dukungan dari para guru di sekolah
tersebut

Mengetahui, Hauhasi, Oktober 2022

Kepala UPT Puskesmas Hauhasi Pelaksana Kegiatan
1.

2.
Mintje J. F Mnanu, S.Tr.Keb
NIP. 19700607 198903 2 003
 DAFTAR HADIR PEMBERIAN OBAT CACING

Nama Sekolah :
Kelas :
Tanggal Kegiatan :
Nama Petugas :

Tanggal Lahir Keterangan

No Nama Siswa/i
L P

Mengetahui,
Kepala Sekolah

NIP.
DAFTAR HADIR PEMBERIAN IMUNISASI
Nama Sekolah :
Kelas :
Tanggal Kegiatan :
Nama Petugas :

Tanggal Lahir
No Nama Siswa/i Keterangan
L P

Mengetahui,
Kepala Sekolah

NIP.