RENCANA KERJA ANGGARAN

Formulir
UPT PUSKESMAS HAUHASI
RKA-PENDAPATAN
Kabupaten Timor Tengah Selatan SKPD
Tahun Anggaran 2022

Nomor RKA :

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 Dinas Kesehatan

Rincian Rencana Kerja Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

Rincian Perhitungan Jumlah

Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Tarif/ (Rp)
Harga

2 PENDAPATAN DAERAH

2.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH

2.1.2 Retribusi Daerah

2.1.2.01 Retribusi Jasa Umum

2.1.2.01.01 Retribusi Pelayanan Kesehatan yang merupakan Hasil klaim kepada BPJS

Retribusi Pelayanan Kesehatan yang merupakan Hasil klaim kepada BPJS di UPT Puskesmas Hauhasi

1 Tahun ………….

SoE,……………………
Kepala UPT Puskesmas Hauhasi

Mintje J. F. Mnanu, S.Tr.Keb

NIP: 19700607 198903 2 003

Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jab Tanda Tangan

ata
1. Marthinus P. David, SE, M.Si 197103262000031005 Kabid Anggaran Daerah
pada
BPKAD

2. Yakob T. A. Lay, ST, M.Tech 197304192000121003 Kepala Bagian Pengadaan

Barang dan Jasa pada
Setda

3. Evi Maria Ati, S.Si, M.Eng 197204282000032005 Kabid Infrastruktur dan

Pengembangan Wilayah

4. Kornelis M. K. Timo, S.Si 197902182006041013 Kabid Ekonomi dan Sumber

Daya
Alam

5. Seprianus M. O. Payon, SH 197810142005021007 Kabid Pembangunan

Manusia dan
Masyarakat

DPA-PENDAPATAN - Dinas Kesehatan - Penatausaan 2022 Murni Kabupaten Timor Tengah Selatan Halaman 1 dari
2
 Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

6. Yohanis A. Manu, S.Sos 197306162002121019 Kabid Sosial Budaya

DPA-PENDAPATAN - Dinas Kesehatan - Penatausaan 2022 Murni Kabupaten Timor Tengah Selatan Halaman 2 dari
2