Tenggarong, 27 Maret 2018

Nomor : 05/PIMDA-130/KUKAR/03/2018
Lampiran : ---
Perihal : Dispensasi
Kepada
Yth. ………………………....………
………………………....………
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ba’da salam. Sehubungan dengan dilaksanakannya Kejuaraan Tapak Suci

OPEN TOURNAMENT AHMAD DAHLAN CUP I yang di laksanakan pada
tanggal 30 Maret s/d 01 April 2018 di Komplek Pendidikan Muhammadiyah
Kecamatan Loa Janan Kabupaten Kutai Kartanegara, maka bersama
dengan ini kami memohonkan Dispenisasi untuk :

Nama : ..........................................................
NIP/NIS : ..........................................................
Jabatan /Kelas : ..........................................................

Yang terlibat langsung dalam kegiatan tersebut selaku

ATLIT/PELATIH/OFFICIAL/MANAGER TIM. Adapun Dispenisasi ini kami
mohonkan sejak tanggal 29 Maret – 02 April 2018.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
kearah ini diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Pimpinan Daerah 130

Tapak Suci Putra Muhammadiyah
Kutai Kartanegara

H. M. WAHIB HERLAMBANG, SE. P.Ma MAHMUDIN, K. Ua

Ketua Umum Sekretaris

“Dengan Iman dan Akhlaq kami menjadi kuat tanpa Iman dan Akhlaq kami menjadi lemah”