1

BAB III
TINJAUAN KASUS
1.1 Pengkajian
1.1.1 Identitas Pasien

1. Nama pasien : Ny. S

2. Tanggal Lahir : 1952-07-19
3. Rekam Medik :  220120EM09R0XXX
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Umur : 69 th 6 bln 28 hr
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : Sarjana
8. Pekerjaan : Pensiun PNS
9. Alamat : Way tuba RT 04/01 Kel. Way Tuba Kec.
Way Tuba Bandar Lampung
10.Diagnosa Medis : Post CABG 3VD
off pump
11. Tindakan : CABG x3 Off Pump
 LIMA - LAD
 SVG – OMI 1
 SVG – RCA Distal
12.Tanggal operasi : 15 Maret 2022 pukul : 08.42 WIB
13.Tanggal masuk ICU : 15 Maret 2022 pukul : 15.30 WIB
14.Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2022 pukul : 08.30 WIB

1.1.2 Keluhan Utama

Pasien lemah dengan kesadaran dalam pengaruh sedasi dan saat
pengkajian masih terpasang ventilator dengan ETT no. 7.5 dengan
kedalaman 21 cm batas bibir.

1.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

a. Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang ke RS PJNHK pada tanggal 21 Jan 2022 diantar

2
keluarganya untuk melakukan operasi CABG, sebelumnya
sempat di rawat di RS Abdul Muluk Bandar Lampung karena
serangan jantung dan sudah di katerisasi, namun tidak dipasang
ring karena ada sumbatan di 3 pembuluh darah jantung.

3
 b. Riwayat di kamar operasi
Operasi CABG x3 graft LIMA KE LAD ,SVG OMI 1, SVG KE
RCA DISTAL. Perdarahan 300 CC, tranfusi PRC 2 kantong dan
FFP 2 kantong .

1.1.4 Riwayat penyakit dahulu

Pasien baru tahu mempunyai penyakit DM setelah dirawat di
RSPJPDHK. 1 minggu sebelum masuk RSPJPDHK, pasien sempat di
rawat di RS abdul Muluk Bandar Lampung karena serangan jantung,
sempat di katerisasi, namun tidak dipasang ring karena ada sumbatan
di 3 pembuluh darah jantung. Nyeri dada dirasa seperti tertindih di
area dada, menjalar sampai ke punggung.

1.1.5 Riwayat penyakit keluarga

Saat ini pasien terpasang ventilator.

1.1.6 Faktor risiko

Pasien mempunyai penyakit DM saat ini. Riwayat hipertensi lama dan
kolesterol.

1.1.7 Riwayat Pengobatan

1. Bisoprolol 1 x 5 mg
2. Ramipril 1 x 10 mg
3. Amlodipin 1 x 5 mg
4. CPG 1 x 75 mg
5. Miniaspi 1 x 80 mg
6. Lovenox 2 x 0,6
7. Simvastatin 1 x 20 mg
8. Furosemide 1 x 40 mg
9. Nitrokaf 2 x 2,5 mg
10. Spironolactone 1 x 25 mg

4
10.1.1 Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.

10.1.2 Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Saat ini pasien terpasang ventilator.

10.1.3 Pola nutrisi

Saat ini terpasang ventilator dan sementara waktu pasien dipuasakan.

10.1.4 Pola eliminasi

Saat ini pasien terpasang cateter urin no. 16, dengan urin output 120 cc
dalam 1 jam pertama. Saat ini pasien masih dalam pengaruh sedasi.

5
 10.1.5 Pola istirahat dan tidur
Pasien saat ini bedrest dan dalam pengaruh sedasi.

10.1.6 Pola aktivitas

Tabel 3.1 Pola Aktivitas

Faktor Ketergantungan N Faktor Ketergantungan N

Personil hygiene 0 Memakai pakaian 0

Mandi 0 BAB 0

Makan 0 BAK 0

Toileting 0 Ambulasi 0

Naik tangga 0 Transfer kursi – TT 0

Total 0

Ket :
- Skor: 0 dibantu, 5 dibantu sebagian, 10 mandiri
- Nilai: [ √ ] Dibantu total (0-24)
[ ] Dibantu sebagian (25-75)
[ ] Mandiri (76-99)

10.1.7 Pola kognitif dan perseptual

1. Penglihatan :pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
sebelum operasi
2. Pendengaran :pasien tidak ada masalah pendengaran
3. Penciuman :pasien tidak ada gangguan pada indra
penciumannya
4. Pengecapan : pasien terpasang ETT dan ventilator

6
 5. Sensasi : pasien tidak ada gangguan sensasi taktil, pasien
dapat merasakan panas, dingin dan hangat pada kulitnya

10.1.8 Sistem Nilai dan Keyakinan

Pasien masih dalam pengaruh sedasi dan terpasang ventilator.

10.1.9 Pengkajian Nyeri

Pengkajian nyeri dilakukan tanggal 16 Maret 2022 jam 08:30
Tabel 3.2
Pengkajian Behavioral Pain Scale
No Item Deskripsi Skor

1 Tenang 1

Tegang sebagian mengkerut 2

Gambaran Wajah
Tegang 3

Meringis 4 

Tidak ada gerakan 1

Gerakan Ekstremitas Menekuk sebagian 2 

2 Atas
Menekuk dengan jari-jari fleksi 3

Kaku permanen 4

Ada gerakan toleransi 1

Batuk, tetapi toleransi ventilasi 2

Kesesuaian dengan
3 ventilasi (pasien Melawan ventilator 3 
dengan intubasi
Tidak dapat mengontrol ventilasi 4

Total skor 12 9/12