Surat PERNYATAAN orang tua siswa terkait PTM

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

No. HP-WA: ……………………………………………....

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………….

Diterima dikelas : ……………………………………………….

Hubungan Keluarga dengan Murid : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya telah membaca dengan seksama Buku Panduan

PTM dan bahwa:

● Mengizinkan anak saya yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar
Tatap Muka diKelas TP. 2021/2022 Masa Transisi.
● Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan Metro School pada Buku Panduan PTM Terbatas.
● Bersedia melakukan SWAB ANTIGEN senilai Rp100.000,- di sekolah dengan
biaya Mandiri untuk anak saya. Swab Antigen dilakukan setiap sekali dalam dua
minggu di sekolah kerjasama dengan pihak ketiga.
● Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya tersebut diatas untuk menaati
dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar,
tatap muka dikelas TP. 2021/2022 Masa transisi.
● Bersedia mengantar dan menjemput anak saya sesuai jadwal dan tepat waktu
(waktu toleransi jemput PULANG hanya 15 menit dari jadwal) jika teledor anak
saya akan diarahkan untuk kembali belajar daring.
● Menjadi contoh penggunaan masker, cuci tangan dan jaga jarak dengan benar.
● Menerima keputusan bahwa anak saya dipulangkan untuk PJJ (belajar daring)
jika terbukti tidak dapat mematuhi protokol kesehatan di sekolah.
● Tidak mengirim anak saya ke sekolah jika menunjukkan gejala sakit atau tidak
enak badan, atau jika di rumah kami ada anggota keluarga yang menunjukkan
gejala penyakit apapun.
● Dites mandiri, di karantina dan isolasi, baik anak saya maupun seisi rumah kami,
bila dirasa perlu oleh satgas wilayah atau puskesmas.

1
 ● Menerima kembali diberlakukannya PJJ (belajar daring) jika dinilai resiko terlalu
tinggi atau ada penularan di sekolah.
● Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang
telah ditetapkan oleh Metro School.
● Bersedia dengan sadar dan bertanggung jawab mengikuti standar operasional
prosedur PTMT yang dibuat oleh Metro School demi keselamatan bersama.
● Tidak menuntut pihak sekolah untuk bertanggung jawab bila kemungkinan
terpapar Covid-19 terjadi pada anak saya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh .

Makassar, ……………….……………. 2021

Yang membuat pernyataan,

(Materai 10.000)

______________________

(Nama & Tanda Tangan)

2
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Jenjang/Kelas : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Selaku siswa menyatakan telah membaca Buku Panduan PTM Metro School dengan
seksama dan menyatakan:

● Akan mengikuti Proses Belajar Tatap Muka diKelas TP. 2021/2022 Masa
Transisi.
● Bersedia datang dan pulang sesuai jadwal tepat waktu (waktu toleransi jemput
PULANG hanya 15 menit dari jadwal) jika teledor saya akan diarahkan untuk
kembali belajar daring.
● Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan Metro School.
● Bersedia menjadi model contoh untuk teman - teman dan keluarga menaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar,
tatap muka dikelas TP. 2021/2022 Masa transisi.
● Mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan Metro School.
● Menerima kembali diberlakukannya PJJ (belajar daring) jika dinilai resiko terlalu
tinggi atau ada penularan di sekolah.
● Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang
telah ditetapkan oleh Metro School.
● Tidak menuntut pihak sekolah untuk bertanggung jawab bila kemungkinan
terpapar Covid-19 terjadi pada diri saya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

Makassar, ……………….……………. 2021

Yang membuat pernyataan,

______________________

(Nama & Tanda Tangan)

3
4