LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN KOMPREHENSIF

Dosen Pembimbing :Elda Yusefni, S.ST, M.Keb

ERLIN ISRAWATI
NIM: 204330780

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
PADANG 2020
 ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL FISIOLOGIS PADA NY. “ B ” G2 P1 A.0 H1.

USIA KEHAMILAN 35-36 MINGGU, DIPUSKESMAS TANAH GARAM

Tanggal : 19-04-2021
Pukul : 10.30 WIB

I. PENGUMPULAN DATA
Identitas / Biodata
Istri Suami
Nama : Bella Swadika Gayatri / Oktora Nofriandre
Umur : 28 Tahun / 31 Tahun
Suku / Bangsa : Melayu/ Indonesia / Caniago/ Indonesia
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : DIII Perhotelan / S1
Pekerjaan : IRT / Karyawan Swata
Alamat : Nan Balimo / Nan Balimo

Nama keluarga terdekat yang bisa dihubungi: Sunarti

Hubungan dengan ibu : Orang Tua
Alamat : Nan Balimo
No. Telp / Hp : 081275160233

A.Data Subjektif
1. Alasan kunjungan ini : Ibu ingin memeriksakan kehamilan
2. Keluhan utama : Ibu sering BAK dan pegal-pegal dipinggang
3. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama / menarche : 13 Tahun
b. Siklus : 28 Hari
c. Teratur / tidak : Teratur
d. Lamanya : 5 hari
e. Banyak : 2-3 kali ganti pembalut
f. Disminorrhea : tidak
g. Warna : merah segar
h. Bau : amis
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Persalinan Komplikasi Bayi Nifas

Tanggal BB/
No Tempa Pe-
Lahir Usia Jenis Ibu Bayi PB/ Keadaan Lochea Laktasi
t nolong
JK

1. 15-07-2018 32 Spon BPM Bidan Tdk Tdk 3100/ Sehat Normal Ada
bln -tan ada ada 47/
LK
2. Ini

. Riwayat kehamilan ini

a. HPHT : 28/07/2020
b. TP : 05/05/2021
c. Keluhan-keluhan pada
TM I : tidak ada
TM II : tidak ada
TM III : sering BAK, pegal-pegal dipinggang
d. Pergerakan anak pertama kali dirasakan ibu : usia kehamilan 4 bulan
e. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan )
Rasa 5 L (lelah, letih, lesu, lemah, lunglai) : tidak ada
Mual muntah yang lama : tidak ada
Nyeri perut : tidak ada
Panas menggigil : tidak ada
Sakit kepala berat terus menerus : tidak ada
Penglihatan kabur : tidak ada
Rasa nyeri panas waktu BAK : tidak ada
Pengeluaran carian pervaginam : tidak ada
Rasa gatal vulva, vagina, dan sekitarnya : tidak ada
Nyeri, tegang, kemerahan pada tungkai : tidak ada
Oedema : tidak ada
Obat obatan yang digunakan : tidak ada
6. Pola makan sehari-hari
- Pagi : nasi 1 pring + 2 sendok sayur + 1 potong lauk
- Siang : nasi 1 pring + 2 sendok sayur + 1 potong lauk
- Malam : nasi 1 pring + 2 sendok sayur + 1 potong lauk
Perubahan pola makan yang dialami ( termasuk ngidam, nafsu makan, dan lain-lain ) : tidak ada
7. Pola eliminasi
a. BAK
a. Frekuensi : 7-8 kali
b. Warna : jernih kekuningan
c. Keluhan : tidak ada
b. BAB
1) Frekuensi : 1 kali/hari
2) Konsistensi: padat
3) Warna : kuning kecoklatan
4) Keluhan : tidak ada
8. Aktifitas sehari-hari
a. Seksualitas : 1 kali seminggu
b. Pekerjaan : aktifitas rumah tangga
9. Pola istirahat dan tidur
a. Siang : lebih kurang 1 jam
b. Malam : 6-7 jam
10. Imunisasi
 TT 1 : bayi
TT 2 : SD
TT 3 : SMA
TT 4 : 2017
TT 5 : 2018
11. Kontrasepsi yang digunakan : tidak ada
12. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit
Jantung : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma / TBC Paru : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
DM : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Epilepsi : tidak ada
PMS : tidak ada
b. Riwayat alergi
Makanan : tidak ada
Obat-obatan : tidak ada
c. Riwayat transfusi darah : tidak ada
d. Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa : tidak ada
13. Riwayat kesehatan keluarga
a. Riwayat penyakit :
Jantung : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma : tidak ada
TBC Paru : tidak ada
DM : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Epilepsi : tidak ada
b. Riwayat kehamilan
Gamelli / kembar : tidak ada
c. Psikologis : tidak ada
14. Riwayat sosial
a. Perkawinan
Status perkawinan : sah
Perkawinan ke : 1
Setelah kawin berapa lama hamil : 2 bulan
b. Kehamilan
Direncanakan : ya
Diterima : ya
c. Hubungan dengan keluarga : baik
d. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat : baik
e. Jumlah anggota keluarga : 5 orang
15. Keadaan ekonomi
 Penghasilan perbulan : Rp. 3.000.000,-
16. Keadaan Psikososial Spiritual : Ibu merencanakan kehamilan dan melakukan
pemeriksaan kehamilan ke puskesmas, ketempat bidan dan klinik dokter. Suami dan keluarga menerima
kehamilan. Ibu taat menjalankan ibadah.

B. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

A. Pemeriksaan umum
a. Status emosional : stabil
b. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 79 kali/i
Pernapasan : 22x/i
c. Suhu : 36,6 C
d. BB sebelum hamil : 47 kg
e. BB sekarang : 61 kg
f. Lila : 26 cm
B. Pemeriksaan khusus
a. Kepala
Rambut : bersih, tidak ada ketombe
Mata : konjungtiva tidak pucat
Muka : tidak pucat
Mulut : bersih
Gigi : bersih, tidak berlubang
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Dada / payudara
Bentuk : simetris
Puting susu : menonjol
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Kebersihan : bersih
d. Abdomen
A. Bentuk : simetris
Pembesaran : sesuai dengan usia kehamilan
Bekas luka operasi: tidak ada
Striae : albican
B. Pemeriksaan kebidanan
a) Palpasi uterus
Leopold I : pada fundus teraba bulat, tidak melenting, kemungkinan bokong bayi
TFU pertengahan px dan pusat
Leopold II : Pada sisi kiri perut ibu teraba satu bagian memanjang dan memapan
keungkinan punggung bayi
Pada sisi kanan perut ibu teraba tonjolan2 kecil kemungkinan ekstermitas
bayi
 Leopold III : pada bagian symfisis teraba satu bagian bulat dan keras,kemungkinan
kepala bayi, masih dapat digoyangkan
Leopold IV : posisi tangan konvergen, kepala janin belum masuk PAP

MC. donald : 30cm

TBJ : (30-13) x 155 = 2635gram
Kontraksi : tidak ada
Palpasi suprapubik kandung kemih : tidak teraba
b) Auskultasi
DJJ : positif
Frekuensi : 137 x/i
Intensitas : kuat
Irama : reguler
Punctum maksimum : dikuadran kiri bawah pusat
e. Genitalia
Vulva dan vagina
- Varices : tidak ada
- Luka : tidak ada
- Kemerahan : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Nyeri : tidak ada
Perineum
- Bekas luka : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
Anus
- Varices : tidak ada
- Haemorroid : tidak ada
f. Ekstermitas
1) Atas
- Oedema : tidak ada
- Sianosis pada ujung jari : tidak ada
2) Bawah
- Oedema : tidak ada
- Varices : tidak ada
- Perkusi
Reflek patella kanan : positif
Reflek patella kiri : positif
g. Pemeriksaan panggul luar
1) Distansia cristarum : tidak dilakukan
2) Distansia spinarum : tidak dilakukan
3) Konjungata eksterna : tidak dilakukan
4) Lingkar panggul : tidak dilakukan
h. Pemeriksaan laboratorium
1. Golongan darah : O
2. Hb : Hb 13,5gr/dl
3. Glukosa urine : negatif
4. Protein urin : negatif
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY. B DENGAN G2P1A0H1
USIA KEHAMILAN 35-36 MINGGU DI PUSKESMAS TANAH GARAM TANGGAL 19 APRIL 2021
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSASMENT PENATALAKSANAAN
Tanggal 19 April 2021 HPHT: 28-07-2020 Diagnosa: 1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan.
Pukul 10.30 WIB TP: 05-05-2021 Ibu hamil G2P1A0H1 usia Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa tekanan darah,pernafasan,
kehamilan 35-36 minggu, nadi, dan suhu ibu dalam batas normal. Tafsiran BB janin 2635 DJJ 137x/i.
Pemeriksaan Fisik
janin hidup Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
Ibu mengatakan sering BAK TD: 110/70 mmHg tunggal,intrauterine,punggung
dan pegal-pegal dipinggang 2. Memberikan penkes pada ibu mengenai keluhan yang ibu rasakan.
Denyut nadi : 79 kali/i kiri, presentasi kepala,bagian
bawah belum masuk PAP, Memberitahu ketidaknyamanan yang dialami ibu pada trimester III berupa sering
Pernapasan : 22x/i
keadaan ibu dan janin baik. BAK dan pegal-pegal dipinggang merupakan akibat dari semakin bertambah usia
Suhu : 36,6 C
Masalah : kehamilan sehingga bertambah tekanan janin pada kandung kemih serta semakin
BB sebelum hamil : 47 kg
meningkat beban punggung. Oleh karena itu lah ibu sering BAK dan merasa pegal
BB sekarang : 61 kg sering BAK dan pegal-pegal
dipinggang dipinggang. Menyarankan ibu untuk melakukan senam hamil untuk mengurangi
Lila : 26 cm
pegal2 dipinggang
Palpasi Evaluasi: Ibu mengerti penyebab keluhan yang ibu rasakan.
Leopold I : pada fundus teraba 3. Memberitau ibu tentang tanda bahaya kehamilan pada trimester III.
bulat, tidak melenting,
Nyeri kepala hebat, penglihatan kabur, bengkak di kaki/tangan, perdarahan, nyeri
kemungkinan bokong
bayi TFU pertengahan ulu hati, gerakan berkurang. Jika ada tanda-tanda di atas maka ibu segera datang ke
px dan pusat petugas kesehatan.
Leopold II : Pada sisi kiri perut ibu Evaluasi: Ibu mengerti tentang penkes yang diberikan tentang bahaya trimester III
teraba satu bagian
memanjang dan dan bersedia datang ke petugas kesehatan jika merasakan tanda bahaya tersebut.
memapan keungkinan 4. Memberitahu ibu persiapan persalinan.
punggung bayi Menyarankan ibu untuk merencanakan penolong persalinan, perlengkapan saat
Pada sisi kanan perut
bersalin, menyiapkan biaya, menyiakan pendonor darah, serta kendaraan untuk
ibu teraba tonjolan2
kecil kemungkinan rujukan bila terjadi kegawatdaruratan.
ekstermitas bayi
Leopold III : pada bagian symfisis Evaluasi: Ibu mengerti dan telah mempersiapkannya.
teraba satu bagian bulat
dan keras,kemungkinan
kepala bayi, masih
dapat digoyangkan
Leopold IV : posisi tangan
konvergen, kepala janin
belum masuk PAP

MC. donald: 30cm

TBJ : (30-13) x 155 = 2635
DJJ : 137 x/I, kuat, regular,
dikuadran kiri bawah pusat
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. B G2P1A0H1

DIPUSKESMAS TANAH GARAM

Tanggal : Senin/ 03 Mei 2021

Pukul : 05.00 WIB

I. Kala I (05.00-05.30 WIB)

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSASMENT PENATALAKSANAAN

1. Ibu mengatakan ini Keadaan umum : baik Ibu G2P1A0H1 usia 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
kehamilan kedua Kesadaran Kompos mentis kehamilan 39-40 bahwa ibu akan segera bersalin, pembukaan 9-10 cm,
2. ibu mengatakan TTV minggu, inpartu kala I, ketuban utuh, keadaan ibu dan janin baik
HPHT 28-07-20 TD: 110/70 mmHg fase aktif, janin hidup Evaluasi: Ibu sudah tahu hasil pemeriksaan
TP 05-05-2021 Denyut nadi : 79 kali/i tunggal, intrauterine, 2. Menghadirkan pendamping persalinan ibu
3. ibu mengatakan Pernapasan : 22x/i letkep, puki, keadaan Evaluasi: Ibu bersama suami selama persalinan
Suhu : 36,6 C
nyeri pinggang dan jalan lahir normal, KU 3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi saat his dating.
BB sebelum hamil : 47 kg
menjalar ke ari-ari BB sekarang : 63 kg ibu dan janin baik Evaluasi: Ibu dapat melakukannya
sejak jam 03.00 Lila : 26 cm Masalah : tidak ada 4.Menganjurkan ibu berkemih agar tidak mengganggu
WIB Palpasi: kontraksi
2. 4. ibu mengatakan Leopold I : Evaluasi: Ibu sudah berkemih
belum ada keluar pada fundus teraba bulat, tidak melenting, TFU pertengahan Px 5. Melakukan persiapan persalianan meliputi alat ( 1
air-air dan pusat kemungkinan bokong bayi setengah koher, 1 gunting episiotomi, 2 klem tali
Leopold II : pusat, 1 gunting tali pusat, 1 piring plasenta, 1
Pada sisi kiri perut ibu teraba satu bagian memanjang dan bengkok ), penolong ( celemek, sepatu boot, kaca
memapan keungkinan punggung bayi. Pada sisi kanan perut ibu mata, handscoon), persiapan ibu ( pakaian ibu,
teraba tonjolan2 kecil kemungkinan ekstermitas bayi selimut, pembalut ) dan persiapan bayi ( baju, popok,
Leopold III : kain bedong ).
pada bagian symfisis teraba satu bagian bulat dan Evaluasi: Semua persiapan sudah disiapkan
keras,kemungkinan kepala bayi, masih dapat digoyangkan 6. Menganjurkan ibu untuk memenuhi pola nutrisi dan
Leopold IV : kepala janin sudah masuk PAP hidrasi dirinya agar tidak kelelahan saat proses
MC. donald: 31cm persalinan.
TBJ : (31-11) x 155 = 3100 gram Evaluasi: Ibu mengerti dan sudah minum the hangat
7. Mengobservasi kemajuan persalinan dan
 Auskultasi menuliskannya pada partograph.
DJJ : 138x/i, teratur dan kuat, dikuadran kiri bawah pusat Evaluasi: Kemajuan persalinan sudah disalin dalam
Periksa dalam partograph
Pembukaan :9-10 cm, portio tipis, tidak ada masa pd dinding
vagina
Ketuban: utuh tidak ada penyusupan, hodge III

II. Kala II (05.30-05.45 WIB)

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESSMENT PENATALAKSANAAN

1. ibu mengatakan Keadaan umum : baik Ibu inpartu kala II 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan
ingin meneran Kesadaran Kompos mentis normal sudah lengkap,dan ibu boleh meneran bila ada dorongan
2. ibu mengatakan TTV Masalah : tidak ada kuat
keluar air-air TD: 120/80 mmHg Evaluasi: Ibu mengerti dgn kondisinya
Denyut nadi : 82 kali/i 2. Memberikan ibu minum yang cukup untuk mencegah
Pernapasan : 22x/i dehidrasi dan menambah tenaga ibu
Inspeksi :
Evaluasi: Ibu sudah minum teh hangat
b. Ibu kelihatan kesakitan dan ingin meneran
3. Mengatur posisi ibu setengah duduk, dengan cara kedua
c. Terlihat vulva membuka, tekanan pada anus, perineum
kaki ditekuk, kedua tangan berada dipangkal paha, kepala
menonjol serta Nampak pengeluaran lender bercampur
ditekuk dengan dagu menempel ke dada. Ibu mengedan
darah
saat ada dorongan kuat
Palpasi
Evaluasi: Ibu paham dan melakukannya
His 5 kali dalam 10 menit
4. Membimbing ibu meneran disaat his dan memberi pujian
Durasi 45 detik
pada ibu saat meneran
auskultasi
Evaluasi: Ibu mengedan disaat ada dorongan kuat
DJJ : 140 x/i, teratur dan kuat, dikuadran kiri bawah pusat
5. Melakukan pertolongan persalinan. Kepala tampak 5–6 cm
Pemeriksaan dalam
didepan vulva, ibu mengerti caranya mengedan yang baik
VT: pembukaan lengkap, ketuban (-), UUK depan, Hodge IV
dan benar. Pimpin persalinan dengan tahan perineum,
setelah kepala lahir periksa adanya lilitan tali pusat, lilitan
tali pusat tidak ada, biarkan kepala melakukan putaran
paksi luar, lahirkan bahu depan menyusul bahu belakang
dan lahirkan bayi secara keseluruhan sanggah susur
Evaluasi: Bayi lahir spontan pukul 05.45 WIB, langsung
 menangis, jenis kelamin perempuan. Melakukan
penanganan BBL dengan cara potong tali pusat, isap lendir
dan jaga kehangatan bayi
6. Melakukan IMD pada bayi
Evaluasi: IMD sedang terlaksana

III. Kala III (05.45-05.55 WIB)

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASASSMENT PENATALAKSANAAN

Ibu mengatakan mules Keadaan umum : baik Ibu inpartu kala III 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa
pada bagian perut Kesadaran Kompos mentis normal, KU ibu dan plasenta akan segera lahir
Ibu mengucapkan TTV bayi baik Evaluasi: Ibu mengerti dan sudah mengetahui kondisinya
syukur atas kelahiran TD: 120/80 mmHg saat ini
bayinya Denyut nadi : 80 kali/i 2. Melakkan palpasi abdomen untuk memastikan ada
Pernapasan : 22x/i tidaknya janin kedua
Kontraksi uterus : Baik, tidak ada janin kedua
Evaluasi: Tidak ada janin kedua
Kandung kemih : tidak teraba
Perdarahan ± 100 cc 3. Melakukan manajemen aktif kala III

a. Melakukan suntik oksitosin 10 iu secara IM

b. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT),
plasenta lahir spontan
c. Melakukan masase uterus selama 15 detik, kontraksi
uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat
Evaluasi: Manajemen aktif kala III telah dilakukan,
plasenta lahir lengkap pukul 05.55 WIB
4. Melakukan masase fundus uteri selama 15 detik
Evaluasi: Kontraksi uterus baik

IV. Kala IV (05.55-07.40 WIB)

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASASSMENT PENATALAKSANAAN

Ibu merasa senang atas Keadaan umum : baik Ibu inpartu kala IV 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
kelahiran anaknya Kesadaran Kompos mentis
Ibu mengatakan perut TTV
masih mules TD: 120/80 mmHg
Denyut nadi : 79 kali/i
Pernapasan : 22x/i
Kontraksi uterus : Baik
TFU 1 jari bawah pusat
Kandung kemih : tidak teraba
Perdarahan ± 100 cc
Laserasi jalan lahir derajat II
normal, KU ibu dan keadaan ibu baik dan perdarahan dalam batas normal
bayi baik Evaluasi: Ibu telah mengetahui kondisinya
2. Memenuhi rasa nyaman dan hygiene ibu. Dengan cara
membersihkan dengan waslap area genitalia dan
mengganti dengan pakain bersih, dan menyarankan ibu
untuk menjaga luka tidak lembab
Evaluasi: Ibu sudah memakai pakaian bersih dan ibu
merasa nyaman
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu, dengan
menganjurkan ibu makan dan minum untuk menambah
tenaga.
Evaluasi: Ibu akan minum the telur dan nasi yang telah
disiapkan keluarga
4. Melakukan pemantauan kala IV yaitu setiap 15 menit
pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua
Evaluasi: Pemantauan kala IV dicatat dalam partograph
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS 2 HARI PADA NY. “B” P2A0H2

POSTPARTUM NORMAL DI RUMAH

Tanggal : Rabu/ 05 Mei 2021

Pukul : 10.00 WIB
I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. B Nama : Tn. O
Umur : 28 Tahun Umur : 31 Tahun
Suku / Bangsa : Melayu/ Indonesia Suku / Bangsa : Caniago/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : DIII perhotelan Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Nan Balimo Alamat : Nan Balimo

Nama keluarga terdekat yang bisa dihubungi: Sunarti

Hubungan dengan ibu : Orang Tua
Alamat : Nan Balimo
No. Telp / Hp : 081275160233

B. Data Subjektif
1) Alasan kunjungan ini : Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu nifas, ibu mengatakan
masih merasa mules
2) Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang : Tidak ada
b. Riwayat penyakit sistemik
Jantung : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma / TBC Paru : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
DM : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
PMS : Tidak ada
c. Riwayat alergi
Makanan : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
d. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
e. Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa : Tidak ada
f. Riwayat haid
Menarche : 13 tahun
Teratur / tidak : Teratur
Sifat : Encer
 Lamanya : 5 Hari
Banyak : 2-3 kali ganti pembalut
Keluhan : Tidak ada
3) Riwayat kesehatan keluarga
a. Riwayat penyakit
Jantung : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma : Tidak ada
TBC Paru : Tidak ada
DM : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
b. Riwayat kehamilan
Gamelli / kembar : Tidak ada
c. Psikologis : stabil
4) Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : sah
b. Perkawinan ke : Pertama
c. Usia kawin : 3,5 Tahun
d. Lama hamil setelah menikah : 2 Bulan
5) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Persalinan Komplikasi Bayi Nifas

Tanggal
No
Lahir Pe- Keadaa
Usia Jenis Tempat Ibu Bayi BB/PB/JK Lochea Laktasi
nolong n

1 15-07-18 32bl spontan PKM Bidan - - 3100/ 47/ LK sehat Normal Ada

2 03-05-21 2hr spontan PKM Bidan - - 3100/ 48/ PR sehat normal Ada

6. Riwayat keluarga berencana

5) Alat kontrasepsi yang pernah dipakai / lama : Tidak ada
6) Alat kontrasepsi yang dipakai sekarang : Tidak ada
7. Riwayat persalinan terakhir
a. Tempat persalinan : PKM
b. Penolong : Bidan
c. Tanggal / jam persalinan : 03-05-21
d. Jenis persalinan : spontan
e. Komplikasi : Tidak ada
f. Plasenta : Lahir lengkap
g. Perineum : robek derajat 2
h. Perdarahan
Kala III : ± 100cc
Kala IV : ± 100cc
i. Tindakan lain : Tidak ada
 j. Catatan waktu
Kala I : 30 menit
Kala II : 15 menit
Kala III : 10 menit
k. Keadaan bayi
BB / PB : 3100g/ 48cm
Cacat bawaan : Tidak ada
8. Pola kebiasaan
c. Nutrisi
f. Makan
Selama hamil : makan 3x sehari
Setelah melahirkan : makan 3-4 kali sehari
g. Minum
Selama hamil : 7-8 gelas
Setelah melahirkan : 8-9 gelas
d. Eliminasi
1) BAB
Selama hamil : 1x sehari
Setelah melahirkan : 1x sehari
2) BAK
Selama hamil : 7-8 kali
Setelah melahirkan : 7-8 kali
e. Istirahat / tidur
Selama hamil : 8 jam
Setelah melahirkan : 5-6 jam
f. Keadaan psikologis : stabil
g. Riwayat sosial budaya
Dukungan keluarga : Ada
Pantangan makanan : Tidak ada
Penggunaan obat-obatan : Tablet tambah darah dan Vit.A

C. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

C. Status generalis
g. Keadaan umum : baik
h. Kesadaran : composmentis
i. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Denyut nadi : 76x/i
Pernapasan : 20x/i
j. Suhu : 36.7 C
k. BB sebelum hamil : 47 kg
l. BB sekarang : 58 kg
m. Lila : 26cm
D. Pemeriksaan sistematis
i. Kepala
 Rambut : bersih, tidak ada ketombe
Mata
A. Conjungtiva : tidak pucat
B. Sclera : tidak kuning
Muka : lonjong
Hidung : mancung
Telinga : simetris
Mulut / Gigi / Gusi : bersih
j. Leher
Kelenjar gondok : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
k. Dada dan axilla
 Mamae
Pembesaran : ada, ASI mulai banyak
Tumor : Tidak ada
Simetris / tidak : simetris
Puting susu : simetris
Areola : hitam
Kolostrum / ASI : positif
 Axilla
Benjolan : Tidak ada
Nyeri : ada
l. Ekstermitas
c. Atas
Oedema : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
d. Bawah
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Perkusi,
Reflek patella kanan : positif
Reflek patella kiri : positif
E. Pemeriksaan obstetrik
3. Abdomen
C. Inspeksi
Pembesaran : tidak ada
Linei alba / nigra : ada
Striae albican / lividae : ada
Kelainan : Tidak ada
D. Palapasi
Kontraksi : baik
TFU : 2jari bwh pusat
Kandung kemih : tidak teraba
4. Anogenital
 3) Vulva dan vagina
Varices : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Lochea : rubra
4) Perineum
Keadaan luka : baik
Bengkak / kemerahan : Tidak ada
5) Anus
Hemorrhoid : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

F. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Golongan darah : tidak dilakukan
Hb : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan lain :-
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS 2 HARI PADA NY. “B” P2A0H2 POSTPARTUM NORMAL DI RUMAH

TANGGAL 05 MEI 2021

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSASMENT PENATALAKSANAAN

Kunjungan nifas I KU : baik Diagnosa: Ibu postpartum 2 hari normal KU ibu 1. Menginformasikan kepada ibu hasil
baik
Kesadaran : kompos mentis pemeriksaan.
Ibu mengatakan
Masalah : mules pada perut Memberitahu ibu mengenai hasil
TTV
1. Melahirkan tanggal 03-05 -21 pemeriksaan dimana tekanan darah,
2. Masih merasa mules diperut TD : 110/70 mmHg nadi dan suhu ibu dalam batas normal,
DN : 76x/i serta ukuran rahim normal.

Pernafasan : 20x/i Evaluasi: Ibu mengerti dgn penjelasan

yang diberikan
Suhu: 36.7 C
2. Memberikan penkes pada ibu mengenai
Palpasi: TFU 2 jari bwh pusat keluhan yang ibu rasakan
Lochea: rubra Menjelaskan kepada ibu bahwa mules
yang ibu rasakan muncul karena rahim
berkontraksi untuk kembali kepada
ukuran semula dan untuk membantu
pengeluaran darah nifas
Evaluasi: Ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
3. Memberikan penkes pada ibu tentang
cara merawat luka perineum
Menyarankan ibu untuk membersihkan
daerah genitalia dari arah depan ke
 belakang. Mengeringkan daerah
genitalia setelah BAB/BAK serta
mengganti pembalut 3-4 kali sehari
Evaluasi: Ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
4. Memberi penkes tentang tanda bahaya
pada masa nifas
Memberitahu ibu tanda bahaya nifas
yaitu perdarahan yang banyak, sakit
kepala hebat, pembengkakan
dipayudara disertai demam, nyeri pada
betis,nyeri dada disertai kesulitan
bernafas,gangguan BAK,serta mersa
sedih terus menerus. Menyarankan ibu
untuk segera ke fasilitas kesehatan bila
menemukan tanda bahaya tersebut.
Evaluasi: Ibu mengerti dan berjanji
akan kefasilitas kesehatan bila
menemukan tanda bahaya tsb.
 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY “B“ 2 HARI POSTPARTUM

DI RUMAH

Tanggal : Rabu/ 05-05-21

Pukul : 10.30 WIB

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / biodata
Nama bayi : By. Ny. B
Umur bayi : 2 hari
Tgl / jam lahir : 03-05-21/ jam 05.45 WIB
Jenis kelamin : PR
Anak ke : II

(-Ibu) (-Ayah)
Nama : Ny. B / Tn. O
Umur : 28 Tahun / 31 Tahun
Suku / bangsa : Melayu/ Indonesia / Caniago/ Indonesia
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : DIII perhotelan / S1
Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta
Alamat rumah : Nan Balimo / Nan Balimo

Nama keluarga terdekat : Sunarti

Hubungan : Orang Tua
Alamat : Nan Balimo
No.telp : 081275160233

B. Data subjektif
a. Riwayat ANC
G2P2A0H2
ANC kemana : Klinik, BPM dan PKM
ANC berapa kali : 5 kali
Keluhan saat hamil : sering BAK dan pegal-pegal dipinggang
Penyakit selama hamil : tidak ada
b. Kebiasaan waktu hamil
Obat-obatan : tidak ada
Jamu : tidak ada
Kebiasaan merokok : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
c. Riwayat INC
Lahir tanggal : 03-05-21
Jenis persalinan : spontan
Ditolong oleh : bidan
 Lama persalinan
Kala I : 30 menit
Kala II : 15 menit
Kala III : 10 menit
Ketuban pecah
Pukul : 05.30 wib
Bau : amis
Warna : jernih
Komplikasi persalinan
Ibu : tidak ada
Bayi : tidak ada
d. Keadaan bayi baru lahir
BB / PB lahir : 3100gr/ 28cm
Penilaian bayi baru lahir
Menangis kuat : ya
Frekuensi jantung : 135x/i
Usaha bernafas : ada
Tonus otot : kuat
Warna kulit : merah muda
Resusitasi
Rangsangan : tidak dilakukan
Pengisapan lendir : tidak dilakukan
Ambu : tidak dilakukan
Massage jantung : tidak dilakukan
Intubasi endotracheal : tidak dilakukan
Oksigen : tidak dilakukan
C. Data objektif
a. Pemeriksaan umum
Pernapasan : 38x/i
Suhu : 36,6 C
Nadi : 130x/i
Gerakan : aktif
Warna kulit : merah muda
BB sekarang : 3100 gram
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : Molase (-), caput succadenum (-), cepalhematom (-)
Muka : Bulat
Mata : simetris, tidak ikterik
Telinga : simetris
Mulut : bibir merah muda, tidak ada labio atau palato skiziz
Hidung : simetris ada lobang dan sekat
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
Dada : simetris, pting susu sejajar, bunyi jantung teratur, tidak ada retraki
dinding dada
Tali pusat : basah pada bagian pangkal,kering pada bagian ujung
 Punggung : tidak ada spinabifida
Ekstremitas
Atas : simetris dan bergerak aktif
Bawah : simetris dan bergerak aktif
Genitalia : labia mayora menutupi labia minora
Anus : positif
c. Refleks
Refleks moro : positif
Refleks rooting : positif
Refleks sucking : positif
Refleks tonic neck : positif
Refleks graph : positif
d. Antropometri
Berat badan : 3100 gram
Panjang badan : 48cm
Lingkar kepala : 33cm
e. Eliminasi
Miksi : positif
mekonium : positif
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY “B“ 2 HARI POSTPARTUM

DI RUMAH TANGAL 05 MEI 2021

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASASSMENT PENATALAKSANAAN

Kunjungan Neonatus I KU: Baik Diagnosa: Bayi baru lahir usia 2 hari KU baik 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada
TTV ibu
Ibu mengatakan bayi lahir tgl 03-05-2021 Masalah: tali pusat basah dipangkal kering
Pernapasan : 38x/i dibagian ujung Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa
Suhu : 36,6 C bayi dalam keadaan sehat, namun pusat bayi
Nadi : 130x/i masih basah
Gerakan : aktif
Evaluasi: Ibu mengerti dgn penjelasan yang
Warna kulit : merah muda
diberikan
BB sekarang : 3100 gram
Panjang badan : 48cm 2. Memberikan penkes tentang perawatan tali

Lingkar kepala : 33cm pusat

Menyarankan ibu untuk selalu menjaga tali

pusat agar tetap kering. Setelah
mandi,BAB/BAK tali pusat bayi dilap agar
tetap kering.

Evaluasi: Ibu mengerti dan berjanji akan

melakukannya

3. Memberikan penkes tentang ASI eksklusif

Memberitahu ibu untuk menyusui bayi secara

ondemand yaitu menyusui setiap bayi
meminta selama 6 bulan tanpa makanan
tambahan lain. Bila bayi tidur lebih dari 3
 jam, disarankan ibu untuk membangunkan
bayi dan bayi disusui

Evaluasi: Ibu mengerti dan berjanji akan

melakukannya.

4. Memberikan penkes tentang tanda bahaya

bayi baru lahir.

Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi

baru lahir diantaranya yaitu bayi tidak mau
menyusu, demam, kejang, sesak nafas, bayi
lemah/ bergerak hanya bila dipegang, tali
pusat berbau dan kemerahan sampai dindig
perut, bayi kuning, bayi diare dan mata
bernanah. Bila ibu menemukan tanda bahaya
tersebut disarankan untuk segera ke fasilitas
kesehatan.

Evaluasi: Ibu mampu mengulang tanda

bahaya dan berjanji akan kefasilitas
kesehatan bila menemukan tanda bahaya
tersebut.

5. Mengingatkan ibu untuk membawa bayi

untuk imunisasi selanjutnya yaitu BCG dan
polio 1sebelum usia bayi 1 bulan
Evaluasi: Ibu mengerti dan berjanji akan
memberikan anak imunisasi