LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN

KOMPREHENSIF

Dosen Pembimbing :Hj. Erwani,SKM, M.Kes

ANITA TRIANA
NIM: 204330772

PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
PADANG
2020

A. Antenatal Care (ANC)

1. Kunjungan I
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL
Pada Ny ”B” G1 P0 A0 H0 USIA KEHAMILAN 39 minggu
Di BPM Hj.En Djalin Kota Solok Tahun 2021
Hari/Tanggal : Selasa/20-04-2021
Pukul : 21.00 Wib
I. Pengkajian data
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama Ibu : Ny. B Nama Suami : Tn. B
Umur : 22 tahun Umur : 21 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Minang Suku : Minang
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tj.Paku Alamat : Tj.Paku
Gol. Darah : B Gol. Darah : AB
No. Hp : Tidak No. Hp : Tidak ada
Keluarga terdekat yang bisa dihubungi
Nama : Ny. F
Hubungan : Ibu Ny.D
Alamat : Tj.Paku
Gol. Darah : AB
2. Alasan datang berkunjung : Ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan utama : Tidak ada
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche Umur : 14 tahun
2) Teratur : Iya
3) Siklus : 28 hari
4) Warna : Merah kehitaman
5) Lamanya : 5–6 hari
6) Banyaknya : 2–3 kali ganti doek/hari

2
 7) Bau : Amis
b. Riwayat Perkawinan
1) Status perkawinan : Sah
2) Umur waktu menikah : 20 tahun
3) Lama menikah baru hamil : 1 tahun
4) Perkawinan ke : Satu
c. Riwayat kontrasepsi yang terakhir digunakan
1) Jenis : Tidak Ada
2) Lama pemakaian : Tidak Ada
3) Alasan dihentikan : Tidak Ada
4) Keluhan : Tidak ada
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Bayi Nifas

Anak ANC TT Usia Penyulit/ Tahun UKsaat Jenis Penolong Tempat Penyulit BB PB JK Laktasi Lochea
ke ibu Komplikasi persalinan

1 Ini

e. Riwayat kehamilan sekarang

1) HPHT : ?-07-2020
2) Berat Badan ibu sebelum hamil : 40 kg
3) Trimester I : ANC : 3 kali
Tempat : BPM
Keluhan : Mual, muntah
Penyulit/tanda bahaya: Tidak ada
Anjuran : Ibu makan sering tapi
dengan porsi sedikit.
Obat-obatan : Hufadon 2*1
Bufantacid 2*1
Ramahist 2*1
Livron 2*1
4) Trimester II : ANC : 3 kali

3
 Tempat : BPM
Keluhan : Mudah lelah, pusing
Penyulit/tanda bahaya : Tidak ada
Anjuran : kurangi aktivitas
berat, dan istirahat
Obat-obatan : Omecal 2*1
Livron 2*1
Hufadon 2*1
5) Trimester III : ANC : 3 kali
Tempat : BPM
Keluhan : Tidak ada
Penyulit/tanda bahaya : Tidak ada
Anjuran : Cukup istirahat, tingkatkan
asupan nutrisi
Obat-obatan : Neurodex 1*1
Omecal 1*1
Livron 1*1
Pergerakan janin : 12 kali/12 jam
6) Imunisasi TT
Imunisasi Ada Tidak Waktu pemberian
TT
TT 1  Suntik catin
TT 2  Hamil ini
TT 3 
TT 4 
TT 5 

f. Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit yang pernah di derita
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Diabetes melitus : Tidak ada
TBC : Tidak ada
Asma : Tidak ada

4
 Hepatitis : Tidak ada
Riwayat operasi abdomen/SC : Tidak ada
2) Riwayat penyakit yang menyertai kehamilan
Hipertensi : Tidak ada
Pre Eklampsia : Tidak ada
Eklamsi : Tidak ada
3) Riwayat penyakit keluarga
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Diabetes melitus : Tidak ada
TBC : Tidak ada
Asma : Tidak ada
4) Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
5) Riwayat alergi : Tidak ada
g. Pola kegiatan sehari-hari
1) Nutrisi
Makan
Frekuensi : 3–4 kali/hari
Porsi : 1 piring sedang
Menu : Nasi + sayur + lauk pauk
Keluhan : Tidak ada
Minum
Frekuensi : 8–9 gelas/hari
Jenis : Air putih dan susu
Keluhan : Tidak ada
2) Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1 kali/hari
Konsistensi : Lembek
Keluhan : Tidak ada
BAK
Frekuensi : 8–9 kali/hari

5
 Warna : Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada
3) Personal higiene
Mandi : 2 kali/hari
Keramas : 2–3 kali/minggu
Gosok gigi : 2 kali/hari
Ganti pakaian dalam : 2 kali/hari
Ganti pakaian luar : 2 kali/hari
4) Istirahat dan tidur
Tidur siang : ± 1 jam
Tidur malam : 7–8 jam
Keluhan : Tidak ada
5) Olah Raga
Jenis : Tidak dilakukan
Frekuensi : Tidak dilakukan
Keluhan : Tidak dilakukan
6) Hubungan seksual
Frekuensi sebelum hamil : 2–3 kali/minggu
Frekuensi selama hamil : 1 kali seminggu
Keluhan : Tidak ada
7) Kebiasaan hidup
Merokok : Tidak ada
Minuman keras : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Jamu : Tidak ada
8) Pola aktivitas pekerjaan sehari-hari : IRT
h. Riwayat Psikososial, kultural dan spiritual
1) Psikososial
Hubungan ibu dengan keluarga : Baik
Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Senang
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
Tempat dan petugas membantu persalinan : BPM

6
 Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : Rumah sakit
Persiapan menjelang persalinan : Ada yaitu biaya,
pendonor dan
pakaian ibu juga
bayi
2) Kultural : Ibu tidak mempunyai budaya atau tradisi
yang merugikan kesehatan
3) Spiritual : Ibu percaya kepada Allah SWT
B. Data Objektif
1. Data umum
a. TP : ?-04-2021
b. Keadaan umum : Baik
c. Tanda-tanda vital
1) TD : 120/70 mmHg
2) Nadi : 80 x/i
3) Pernafasan : 22 x/i
4) Suhu : 36,7 °C
d. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan LILA
1) Berat Badan : 52 kg
2) Tinggi Badan : 150 cm
3) LILA : 27 cm
e. Postur tubuh : Lordosis
2. Data Khusus
a. Kepala
Muka : Tidak oedema, terdapat closma gravidarum
Mata : Conjunctiva merah muda, sklera tidak ikterik
Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan
Hidung : Bersih, tidak ada kelainan
Mulut : Bibir merah muda, tidak pecah-pecah, gigi bersih,
tidak ada caries, lidah bersih
b. Leher : Tidak trdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
c. Payudara

7
 Inspeksi : Simetris, papila mamae menonjol, hiperpigmentasi
pada areola mamae
Palpasi : Tidak ada massa, colostrum (+)
d. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan,
tidak terdapat bekas luka operasi, terdapat striae
albican dan linea nigra
Palpasi
Leopold I : Pada bagian fundus teraba bundar, lunak,
tidak melenting
Leopold II : Bagian kanan teraba panjang, keras,
memapan sedangkan bagian kanan teraba
tonjolan-tonjolan kecil
Leopold III : Teraba bulat, keras dan tidak dapat di
goyangkan
Leopold IV : Sejajar
TFU : 30 cm
TBBJ : (30 – 12 x 155) = 2790 gram
Blass : Tidak teraba
Pembengkakan/massa : Tidak ada
Auskultasi
DJJ : (+) positif
Irama : Teratur
Frekuensi : 156 x/i
Intensitas : Kuat
Punctum maxsimum : Sebelah kiri perut ibu bagian bawah

e. Ekstremitas
Atas : Kuku dan ujung jari bersih dan tidak pucat,
oedema (-) negatif

8
 Bawah : Kuku dan ujung jari bersih dan tidak pucat,
oedema (-) negatif
Perkusi
Reflek patela : Kaki kanan : (+) positif
Kaki kiri : (+) positif
f. Pemeriksaan panggul luar
Distansia Spinarum : Tidak dilakukan
Distansia Cristarum : Tidak dilakukan
Conjugata Eksterna : Tidak dilakukan
Lingkar Panggul : Tidak dilakukan
g. Pemeriksaan laboratorium
Darah
HB : 11 gr %
Gol. Darah : O
Urin
Protein urin : (-) negatif
Glukosa urin : (-) negatif
II. Interpretasi Data
Diagnosa : Ibu G1 P0 A0 H1, usia kehamilan 39 minggu, janin hidup,
tunggal, intrauterin, let-kep U, puki, keadaan ibu dan janin
baik
Data dasar
Data subjektif
a. Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua
b. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami keguguran
c. Ibu mengatakan HPHT tanggal ?-Juli-2020
d. Ibu mengatakan ia merasakan pergerakan janinnya
Data objektif
a. Keadaan umum : Baik
b. Tanda-tanda vital
1) TD : 110/70 mmHg
2) Nadi : 80 x/i

9
 3) Pernafasan : 22 x/i
4) Suhu : 36,7 °C
c. Auskultasi
1) DJJ : (+) positif
2) Irama : Teratur
3) Frekuensi : 156 x/i
4) Intensitas : Kuat
5) Punctum maxsimum : Sebelah kiri perut ibu bagian bawah
d. Palpasi
1) Leopold I : Pada bagian fundus teraba bundar, lunak, tidak
melenting
2) Leopold II : Bagian kanan teraba panjang, keras, memapan
sedangkan bagian kanan teraba tonjolan-tonjolan kecil
3) Leopold III : Teraba bulat, keras dan tidak dapat di goyangkan
4) Leopold IV : Sejajar
e. Pemeriksaan laboratorium
1) HB : 11 gr %
2) Protein urin : (-) negatif
3) Glukosa urin : (-) negatif
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Informasikan hasil pemeriksaan
2. Berikan penkes tentang tanda-tanda persalinan
3. Nutrisi ibu
4. Tidak menahan BAK dan BAB
VI. PELAKSANAAN

10
 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa usia
kehamilan ibu saat ini 39 minggu. Kondisi ibu dan janin baik
dengan tekanan darah ibu 110/70 mmHg dan bunyi jantung janin
156 kali per menit
2. Memberikan penkes kepada ibu yaitu tanda-tanda persalinan (SAP
terlampir)
3. Memberikan Nutrisi ibu sebelum melahirkan
4. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB nya

VII. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan juga bayinya
bahwa baik-baik saja
2. Ibu sudah tahu tentang apa saja tanda-tanda perasalinan
3. Ibu sudah memenuhi nutrisinya
4. Ibu sudah melakukan BAK dan BAB

B. Intra Natal Care (INC)

Hari/tanggal : Selasa/20-06-2017
Pukul : 21.00 Wib
Tempat : BPM Hj.En Djalin Kota Solok
1. Kala I (21.00–00.30 Wib)
a. Subjektif
1) Ibu mengatakan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak pukul
06.00 wib
2) Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah sejak jam 17.00
wib
3) Ibu mengatakan makan dan minum terakhir pukul 20.30 wib
4) Ibu mengatakan istirahat terakhir pukul 06.00 wib

b. Objektif
1) Data umum
a) Keadaan umum : Sedang

11
 b) Keadaan emosional : Stabil
c) Tanda-tanda vital
(1) Tekanan darah : 130/80 mmHg
(2) Nadi : 81 x/i
(3) Pernafasan : 21 x/i
(4) Suhu : 36,8 °C
2) Data khusus
a) Palpasi
Leopold I : Pada bagian fundus teraba bundar, lunak,
tidak melenting
Leopold II : Bagian kanan teraba panjang, keras,
memapan sedangkan bagian kanan teraba tonjolan-tonjolan
kecil
Leopold III : Teraba bulat, keras dan tidak dapat di
goyangkan
Leopold IV : Sejajar
b) TFU : 30 cm
c) TBBJ : (30 – 12 x 155) = 2790 gram
d) His
Frekuensi : 2–3 kali dalam 10 menit
Intensitas : Kuat
Durasi : 30 detik
e) Djj
Frekuensi : 152 x/i
Irama : Teratur
Intensitas : Kuat
Punctum maxsimum : Sebelah kanan perut ibu bagian
bawah
f) Periksa dalam
Porsio : Tipis
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : Utuh

12
 Penurunan : HI
c. Assesment
Diagnosa : Ibu inpartu kala I fase laten normal
Masalah : Tidak ada
d. Planning
1) Informasikan hasil pemeriksaan
2) Berikan dukungan mental
3) Penuhi kebutuhan nutrisi ibu
4) Lakukan persiapan persalinan
5) Lakukan pemantauan kemajuan persalinan

Catatan pelaksanaan

Waktu Pelaksanaan asuhan Paraf

21.00 Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu
akan segera bersalin, pembukaan 3 cm, keadaan ibu dan
janin baik dan langsung melakukan pemantauan kemajuan
persalinan
E : Ibu sudah tahu hasil pemeriksaan
21.25 Memberikan dukungan mental kepada ibu dengan
menjelaskan proses persalinan yang akan dihadapi ibu
adalah hal yang normal
E : Ibu tampak siap menghadapi persalinan dan meminta di
temani oleh suaminya
21.30 Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu yaitu ibu dianjurkan untuk
makan dan minum untuk menambah energi saat persalinan
nanti
E : Ibu makan roti dan minum air putih
21.35 Melakukan persiapan persalinan meliputi alat ( 1 setengah
koher, 1 gunting episiotomi, 2 klem tali pusat, 1 gunting tali
pusat, 1 piring plasenta, 1 bengkok ), penolong ( celemek,
sepatu boot, kaca mata, handscoon), persiapan ibu ( pakaian
ibu, selimut, pembalut ) dan persiapan bayi ( baju, popok,
kain bedong )
E: Semua persiapan sudah dilakukan
23.00 Dilakukan VT kedua dan diketahui pembukaan sudah 7 cm,
ketuban (-) dengan warna jernih, tidak ada molase,
penurunan kepala H III, HIS 4 kali dalam 10 menit selama
42 detik, DJJ 148 x/i, TD 130/80 mmHg, suhu 36,8 °C.
E : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
00.300 Dilakukan VT ketiga dan diketahui pembukaan sudah 10
cm, ketuban (-) dengan warna jernih, tidak ada molase,
penurunan kepala H III +, HIS 5 kali dalam 10 menit selama

13
 43 detik, DJJ 150 x/i.
E : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Kala II (00.30–00.55 Wib)

a. Subjektif
1) Ibu mengatakan sakit semakin sering dan kuat
2) Ibu mengatakan ingin mengedan
b. Objektif
1) Keadaan umum : Sedang
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :130 /80 mmHg
b) Nadi : 78 x/i
c) Pernafasan : 23x/i
d) Suhu : 36,8 °C
3) Inspeksi
a) Ibu kelihatan kesakitan dan ingin meneran
b) Terlihat vulva membuka, tekanan pada anus, perineum
menonjol serta tampak peneluaran lendir bercampur darah
4) DJJ
a) Frekuensi : 150 x/i
b) Irama : Teratur
c) Intensitas : Kuat
d) Punctum maxsimum : Sebelah kanan perut ibu bagian
bawah
5) Periksa dalam
a) Pembukaan : Lengkap
b) Ketuban : (-) negatif
c) Persentase : uuk depan
d) Penurunan kepala : H IV
c. Assesment
Diagnosa : Ibu inpartu kala II normal
Masalah : Tidak ada
d. Planning

14
 1) Beritahu hasil pemeriksaan
2) Penuhi kebutuhan cairan ibu
3) Atur posisi ibu setengah duduk
4) Pimpin persalinan

Catatan pelaksanaan

Wakt Pelaksanaan asuhan Paraf

u
00.30 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap
E : Ibu mengerti dengan kondisinya
00.35 Memberikan minum yang cukup untuk mencegah dehidrasi
dan menambah tenaga ibu
E : Ibu sudah minum air putih
00.40 Mengatur posisi ibu setengah duduk, dengan cara kedua
kaki ditekuk, kedua tangan berada dipangkal paha, dan
kepala ditekuk dengan posisi dagu menempel ke dada. Ibu
mengedan saat adanya dorongan yang kuat
E : Ibu paham dan mau melakukannya
00.45 Melakukan pertolongan persalinan. Kepala tampak 5–6 cm
didepan vulva, ibu mengerti caranya mengedan yang baik
dan benar. Pimpin persalinan dengan tahan perineum,
setelah kepala lahir periksa adanya lilitan tali pusat, lilitan
tali pusat tidak ada, biarkan kepala melakukan putaran
paksi luar, lahirkan bahu depan menyusul bahu belakang
dan lahirkan bayi secara keseluruhan sanggah susur
01.00 Bayi lahir spontan, langsung menangis, jenis kelamin
perempuan. Melakukan penanganan BBL dengan cara
potong tali pusat, isap lendir dan jaga kehangatan bayi

3. Kala III (01.00–01.05 Wib)

a. Subjektif
1) Ibu mengatakan mules pada bagian perutnya
2) Ibu mengatakan bahagia atas kelahiran bayinya
b. Objektif
1) Keadaan umum : Sedang
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :120 /80 mmHg
b) Nadi : 80 x/i
c) Pernafasan : 23x/i

15
 d) Suhu : 36,8 °C
3) Kontraksi uterus : Baik
4) Kandung kemih : Tidak teraba
5) Perdarahan : ± 100 cc
c. Assesment
Diagnosa : Ibu inpartu kala III normal
Masalah : Tidak ada
d. Planning
1) Informasikan hasil pemeriksaan
2) Palpasi janin kedua
3) Manajemen aktif kala III

Catatan pelaksanaan

Wakt Pelaksanaan asuhan Paraf

u
01.00 Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu sudah mengetahui
keadaannya serta keadaan bayinya dalam keadaan baik
E : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
01.10 Melakukan palapasi janin kedua pada ibu
E : Tidak ada ditemukan janin kedua
01.15 Melakukan Manajemen Aktif Kala III :
1. Melakukan suntik oksitosin 10 iu secara IM
2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT),
plasenta lahir spontan
a. Melakukan masase uterus selama 15 detik, kontraksi
uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat
E : Manajemen ektif kala III telah dilakukan

4. Kala IV (01.15–01.30 Wib)

a. Subjektif
1) Ibu merasa senang akan kelahiran bayinya
2) Ibu mengatakan perut bagian bawahnya masih terasa mules
b. Objektif
1) Keadaan umum : Sedang
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :120 /80 mmHg

16
 b) Nadi : 80 x/i
c) Pernafasan : 23x/i
d) Suhu : 36,8 °C
3) Kontraksi uterus : Baik
4) Kandung kemih : Tidak teraba
5) Perdarahan : ± 100 cc
6) Laserasi jalan lahir : Ada derajat II
c. Assesment
Diagnosa : Ibu inpartu kala IV normal
Masalah : Tidak ada
d. Planning
1) Informasikan hasil pemeriksaan
2) Penuhi rasa nyaman dan hygiene ibu
3) Penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu
4) Lakukan pemantauan kala IV

Catatan pelaksanaan

Wakt Pelaksanaan asuhan Paraf

u
01.15 Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
keadaan ibu baik-baik saja dengan tekanan darah 120/80
mmHg dan tidak ada perdarahan
E : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
01.20 Memenuhi rasa nyaman dan hygiene ibu. Dengan cara
bersihkan ibu dengan waslap dan beri pakaian bersih,
beritahu ibu jangan biarkan lukanya lembab dan biarkan
tetap kering
E : Ibu sudah memakai pakaian yang bersih dan ibu akan
merawat lukanya
02.00 Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu, dengan
menganjurkan ibu makan dan minum untuk menambah
energi
E : Ibu akan minum teh telor dan nasi yang disediakan
Melakukan pemantauan kala IV sesuai dengan partograf
yaitu 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1
jam kedua.
02.05 Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/i, Suhu : 36,8
°C, TFU : 2 jari di bawah pusat, Kontraksi : baik, Kandung
kemih : tidak teraba, Perdarahan : 5 cc.
02.20 Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 78 x/i, TFU : 2 jari

17
 di bawah pusat, Kontraksi : baik, Kandung kemih : tidak
02.35 teraba, Perdarahan : 10 cc.
Tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi : 81 x/i, TFU : 2 jari
di bawah pusat, Kontraksi : baik, Kandung kemih : tidak
02.50 teraba, Perdarahan : 10 cc.
Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/i, TFU : 2 jari
di bawah pusat, Kontraksi : baik, Kandung kemih : tidak
03.20 teraba, Perdarahan : 5 cc.
Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 79 x/i, Suhu : 36,6
03.50 °C, TFU : 2 jari di bawah pusat, Kontraksi : baik, Kandung
kemih : tidak teraba, Perdarahan : 10 cc.
Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/i, TFU : 2 jari
di bawah pusat, Kontraksi : baik, Kandung kemih : tidak
teraba, Perdarahan : 10 cc.
E : Pemantauan kala IV telah di lakukan

C. Post Natal Care (PNC)

1. Kunjungan I
Hari/tanggal : Rabu/21-04-2021
Pukul : 01.15 Wib
Tempat : BPM Hj.En Djalin Kota Solok
1. Subjektif
1) Ibu mengatakan masih merasa mules pada perut bagian bawah
2) Ibu mengatakan sudah bisa BAK sendiri ke kamar mandi
3) Ibu mengatakan sudah ganti doek 1 kali sehabis bersalin
4) Ibu mengatakan sudah menghabiskan nasi dan teh telor yang
telah disediakan
5) Ibu mengatakan sudah minum cefadroxcil, livron, paracetamol
dan grafazol yang disediakan
2. Objektif
1) Keadaan umum : Baik
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 120/70 mmHg
b) Nadi : 80 x/i
c) Pernafasan : 23 x/i

18
 d) Suhu : 36,7 °C
3) Pemeriksaan fisik
a) Payudara : Puting susu menonjol, colostrum (+), tidak
ada pembengkakan
b) Abdomen : TFU 3 jadi bawah pusat, kontraksi uterus
baik, kandung kemih tidak teraba
c) Ekstremitas : Oedema (-), varises (-), reflek patela (+)
d) Genetalia : Perdarahan 50 cc, locea rubra, luka heathing
tidak lembab
3. Assesment
Diagnosa : Ibu 6 jam post partum normal
Masalah : Tidak ada

4. Planning
1) Informasikan hasil pemeriksaan
2) Berikan penkes tentang
a) Memulai pemberian ASI
b) Tanda bahaya masa nifas
3) Jadwalkan kunjungan ulang

Catatan pelaksanaan

Wakt Pelaksanaan asuhan Paraf

u
01.15 Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
kondisinya baik-baik saja saat ini dengan tekanan darah
120/70 mm Hg. Memberitahu ibu jika mules yang
dirasakannya saat ini adalah hal yang normal sebab, rahim
yang berkontraksi untuk menghentikan perdarahan.
E : Ibu sudah tau dengan kondisinya saat ini
01.20 Memberikan penkes kepada ibu tentang
a) Memulai pemberian ASI (SAP terlampir)
b) Tanda bahaya masa nifas (SAP terlampir)
E : Ibu sudah tahu dan paham dengan penkes yang
diberikan
02.05 Menjadwalkan kunjungan ulang ibu yaitu pada tanggal 1
mei 2021
E : Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang

19
2. Kunjungan II
Hari/tanggal : Sabtu/01-05-2021
Pukul : 13.00 wib
Tempat : BPM Hj.En Djalin Kota Solok
1. Subjektif
1) Ibu mengatakan senang dengan peran barunya sebagai seorang
ibu
2) Ibu mengatakan minum air putih yang banyak yaitu 14 gelas
sehari
3) Ibu mengatakan sudah bisa BAB lancar dan tidak keras
4) Ibu mengatakan darah yang keluar dari kemaluannya berwarna
sedikit merah dan agak berlendir
5) Ibu mengatakan lukanya kering dan tidak dibiarkan lembab
2. Objektif
1) Keadaan umum : Baik
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 110/70 mmHg
b) Nadi : 79 x/i
c) Pernafasan : 21 x/i
d) Suhu : 36,5 °C
3) Pemeriksaan fisik
a) Mata : Konjunctiva merah muda, sklera tidak ikterik
b) Payudara : Puting susu menonjol, ASI(+), tidak ada
pembengkakan
c) Abdomen : TFU pertengahan pusat sympisis, kontraksi
uterus baik, kandung kemih tidak teraba
d) Ekstremitas : Oedema (-), varises (-), reflek patela (+)
3. Assesment
Diagnosa : Ibu 6 hari post partum normal
Masalah : Tidak ada
4. Planning
1) Informasikan hasil pemeriksaan

20
 2) Berikan penkes tentang upaya memperbanyak, memperlancar
dan meningkatkan kualitas ASI
3) Jadwalkan kunjungan ulang

Catatan pelaksanaan

Wakt Pelaksanaan asuhan Paraf

u
13.00 Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
kondisinya baik-baik saja saat ini dengan tekanan darah
110/70 mm Hg.
E : Ibu sudah tau dengan kondisinya saat ini
13.05 Memberikan penkes kepada ibu tentang upaya
memperbanyak, memperlancar dan meningkatkan kualitas
ASI (SAP terlampir)
E : Ibu sudah tahu dan paham dengan penkes yang
diberikan
13.20 Menjadwalkan kunjungan ulang ibu yaitu pada tanggal 8
Mei 2021
E : Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang

3. Kunjungan III
Hari/tanggal : Senin/08-05-2021
Pukul : 11.00 wib
Tempat : BPM Hj.En Djalin Kota Solok
1. Subjektif
1) Ibu mengatakan bayinya kuat menyusu dan ASI nya banyak
keluar
2) Ibu mengatakan tidak ada darah keluar dari kemaluannya
3) Ibu mengatakan nafsu makannya baik dan banyak minum air
putih
2. Objektif
1) Keadaan umum : Baik
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 120/80 mmHg
b) Nadi : 80 x/i
c) Pernafasan : 21 x/i
d) Suhu : 36,5 °C

21
 3) Pemeriksaan fisik
a) Mata : Konjunctiva merah muda, sklera tidak
ikterik
b) Payudara : Puting susu menonjol, ASI (+), tidak ada
pembengkakan
c) Abdomen : TFU sudah tidak teraba lagi, kontraksi
uterus baik, kandung kemih tidak teraba
d) Ekstremitas : Oedema (-), varises (-), reflek patela (+)
3. Assesment
Diagnosa : Ibu 2 minggu post partum normal
Masalah : Tidak ada

4. Planning
1) Informasikan hasil pemeriksaan
2) Berikan penkes tentang kontrasepsi pasca persalinan

Catatan pelaksanaan

Wakt Pelaksanaan asuhan Paraf

u
11.00 Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
kondisinya baik-baik saja saat ini dengan tekanan darah
120/80 mm Hg.
E : Ibu sudah tau dan paham dengan kondisinya saat ini
11.05 Memberikan penkes tentang kontrasepsi pasca persalinan
kepada ibu (SAP terlampir)
E : Ibu mengatakan ia akan memakai kontrasepsi suntik 3
bulan

D. Bayi Baru Lahir

1. Kunjungan I
Hari/tanggal : Rabu/21-04-2021
Pukul : 07.00 Wib
Tempat : BPM Hj.En Djalin Kota Solok
a. Subjektif

22
 1) Identitas/biodata
Nama bayi : Bayi Ny. B
Umur : 1 hari
Tgl/jam kelahiran : 21 April 2021/07.00 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
2) Ibu mengatakan bayinya sudah di injeksi Vitamin k, imunisasi
Hb 0 dan juga salep mata
3) Ibu mengatakan bayinya sudah mulai menyusu dengan kuat
4) Ibu mengatakan bayinya sudah BAK dan BAB
b. Objektif
1) Keadaan umum : Baik
2) TTV
a) Nadi : 136 x/i
b) Suhu : 36,8 °C
c) Pernafasan : 38 x/i
3) Antropometri
a) Berat badan : 2800 gram
b) Panjang badan : 48 cm
c) Lingkar kepala : 33 cm
4) Pemeriksaan fisik
a) Kepala : Molase (-), caput succadenum (-), cepal
hematom (-)
b) Mata : Simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi
c) Hidung : Bentuk simetris, ada lobang dan sekat
d) Mulut : Bibir merah muda, tidak ada labio skizis
dan labio platoskizis
e) Telinga : Simetris kanan dan kiri
f) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer limfe dan
tiroid
g) Dada : Simetris kiri dan kanan,puting susu sejajar,

23
 bunyi jantung teratur, tidak ada retraksi
dinding dada
h) Reflek
Reflek moro : (+)
Reflek rooting : (+)
Reflek graphs : (+)
Reflek suching : (+)
Reflek tonic neck : (+)
c. Assesment
Diagnosa : Bayi baru lahir 1 hari normal
Masalah : Tidak ada
d. Planning
1) Informasikan hasil pemeriksaan
2) Beri penkes tentang
a) Perlindungan termal
b) Tanda bahaya bayi baru lahir
3) Beritahu ibu bahwa bayinya akan dimandikan besok pagi

Catatan pelaksanaan

Waktu Pelaksanaan asuhan Paraf

07.00 Menginformasikan kepada ibu bahwa bayinya dalam
keadaan sehat dan tidak ada kelainan
E : Ibu tampak bahagia dengan kondisi bayinya
07.05 Memberikan penkes tentang
1) Perlindungan termal (SAP terlampir)
2) Tanda bahaya bayi baru lahir (SAP terlampir)
E : Ibu sudah tahu apa yang harus dilakukan agar bayi
tetap hangat dan apa saja yang bisa membahayakan
bayinya
07.35 Memberitahu ibu bahwa bayinya akan di mandikan pagi
untuk menjaga kehangatan bayinya
E : Ibu sudah tahu dan paham kenapa bayinya
dimandikan pagi

2. Kunjungan II
Hari/tanggal : Sabtu/01-05-2021
Pukul : 13.00 wib

24
 Tempat : BPM Hj.En Djalin Kota Solok
a. Subjektif
1) Ibu mengatakan menyusui bayinya sesering mungkin dan
bayinya menyusu dengan kuat
2) Ibu mengatakan bayinya hanya diberikan ASI saja
3) Ibu mengatakan tali pusat bayinya telah lepas
4) Ibu mengatakan bayinya tidak rewel
5) Ibu mengatakan tidak terdapat tanda bahaya pada bayinya
b. Objektif
1) Keadaan umum : Baik
2) TTV
a) Nadi : 135 x/i
b) Suhu : 36,6 °C
c) Pernafasan : 40 x/i
3) Bayi tampak kuat menyusu
4) Mulut dan lidah bayi bersih
5) Gerakan bayi tampak aktif
6) Tali pusat lepas dan tampak kering
c. Assesment
Diagnosa : Bayi baru lahir 8 hari normal
Masalah : Tidak ada
d. Planning
1) Informasi hasil pemeriksaan
2) Beri penkes tentang tanda bayi cukup ASI
3) Ingatkan ibu untuk imunisasi bayinya

Catatan pelaksanaan

Waktu Pelaksanaan asuhan Paraf

13.00 Menginformasikan kepada ibu bahwa keadaan bayinya
baik-baik saja saat ini, tidak ada hal yang perlu di
khawatirkan
E : Ibu sudah tahu tentang keadaan bayinya
13.05 Memberikan penkes tentang tanda bayi cukup ASI (SAP
terlampir)
E : Ibu sudah paham penkes yang diberikan

25
13.20 Mengingatkan ibu untuk mengimunisasi bayinya dengan
cara datang ke pelayanan kesehatan dan imunisasi
selanjutnya adalah BCG dan Polio 1
E : Ibu sudah tahu dan akan melakukannya

E. Keluarga Berencana (KB)

Hari/tanggal : Sabtu/08-05-2021
Pukul : 12.00 wib
Tempat : BPM Hj.En Djalin Kota Solok
1. Subjektif
a. Ibu mengatakan ingin menggunakan KB secara alami
b. Ibu mengatakan ia bersalin terakhir tanggal 21 April 2021

2. Objektif
a. Keadaan umum : Baik
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 80 x/i
3) Pernafasan : 21 x/i
4) Suhu : 36,5 °C
c. BB : 43 kg
d. Pemeriksaan fisik
1) Mata : Konjunctiva merah muda, sklera tidak
ikterik
2) Payudara : Puting susu menonjol, ASI (+), tidak ada
pembengkakan
3) Abdomen : TFU sudah tidak teraba lagi, kontraksi
uterus baik, kandung kemih tidak teraba
4) Ekstremitas : Oedema (-), varises (-), reflek patela (+)
3. Assesment
Diagnosa : Ibu P1 A0, akseptor KB secara alami
Masalah : Tidak ada
4. Planning

26
 a. Informasikan hasil pemeriksaan
b. Ibu mengatakan pakai KB alami

Catatan pelaksanaan
Wakt Pelaksanaan asuhan Paraf
u
12.00 Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
kondisinya baik-baik saja saat ini dengan tekanan darah
120/80 mm Hg.
E : Ibu sudah tau dan paham dengan kondisinya saat ini
12.05 Ibu hanya memakai KB alami saja yaitu ASI Ekslusif
E: Ibu mau melaksanakan nya

27